服用糖皮质激素的病友如何预防骨质疏松？

　　1、骨质疏松症（osteoporosis，OP）

　　首先我们来了解一下骨质疏松症。骨质疏松症的特征是骨强度（骨密度和骨质量）下降、骨折风险增高。主要分为原发性和继发性两类。继发因素包括影响骨代谢的任何疾病和（或）药物，其中以糖皮质激素（glucocorticoid，GC）最常见。

　　骨质疏松的诊断依赖于骨密度的测定。骨密度有多种测定方法：

　　1）双能X线吸收测定法：主要测量中轴骨骼部位（脊柱、髋部）的骨密度。

　　绝经后女性和大于50岁男性：T值（与正常年轻人比较）

　　T=（患者骨密度－人群峰值平均骨密度）/人群标准差

　　绝经前女性和小于50岁男性：Z值（与同龄人比较）

　　Z值=（患者骨密度－同龄人平均骨密度）/人群标准差

　　2）超声骨密度（跟骨多，无放射）

　　3）X线平片

　　骨质疏松的诊断主要取决于T值，诊断标准如下：

　　正常：T≥-1SD；

　　骨量减少：-2.5SD<T<-1SD；

　　骨质疏松症：T≤-2.5SD；

　　严重骨质疏松症：T≤-2.5SD，伴有一处或多处骨质疏松性骨折。

　　其中，Z值诊断骨质疏松的切点国际上尚未达成共识，一般以Z≥-2SD为正常，Z<-2SD为骨质疏松。

　　2、糖皮质激素诱导的骨质疏松症（glucocorticoid-inducedosteoporosis，GIOP）

　　很多疾病治疗过程中需要长期使用糖皮质激素，但糖皮质激素虽然能起到抗炎作用，也会造成骨质疏松等常见并发症。GIOP指的是糖皮质激素导致的骨质疏松症。

　　（1）GIOP的临床表现

　　常无明显症状，骨折后查X线或骨密度发现。

　　典型症状：疼痛，脊柱变形，脆性骨折（低能量、非暴力情况下发生骨折，常见部位在胸椎、腰椎、髋部、桡尺骨远端和肱骨近端）。

　　（2）GIOP的特点

　　1)激素对骨密度影响与使用时间相关。治疗初始的3个月内骨密度下降迅速，6个月可达高峰，治疗第1年骨量丢失最明显（12％~20％），以后每年丢失约3％，骨小梁受累最显著。

　　2)激素剂量越大，骨量丢失越多。

　　3)无安全阈值（任何剂量GC使用均会影响骨密度）。

　　4)停用后骨量可部分恢复。

　　5)骨折与骨密度不平行。

　　（3）GIOP的防治方法

　　1）首先我们需要评估是否有骨折危险因素：

　　低BMI（≤19kg/m2）；

　　既往脆性骨折史；

　　父母髋骨骨折史；

　　吸烟；

　　过量饮酒；

　　合并其他引起继发性骨质疏松的疾病（如类风湿关节炎）。

　　2）对于无骨折危险因素，使用任意剂量GC>3个月患者：监测骨密度（治疗前、治疗中均需监测，每隔6～12月复查1次）；生活方式干预（戒烟、避免过量饮酒、适当接受阳光照射、适量运动和防止跌倒）；使用GC同时给予补充钙剂和维生素D。

　　补钙：要求食物来源和额外摄入的每日钙元素达到1200~1500mg。一般国人正常饮食中摄入的钙元素在400mg左右。北京协和医院一般起始补充碳酸钙1500mg/d，换算成元素钙600mg/d。

　　补充维生素D（VitD）：正常人每日需摄入维生素D总量（包括食物来源）800~1000U。与普通维生素D相比，活性维生素D更适于老年人、肾功能不全及1α-羟化酶缺乏者。活性维生素D包括1，25-双羟维生素D3（骨化三醇）和lα-羟基维生素D3（α-骨化醇）。前者无需经肝脏和肾脏羟化酶羟化即有活性，推荐剂量为0.25～0.5μg/d，后者经25-羟化酶（需要肝脏代谢）羟化为1，25-双羟维生素D3后具生物活性，推荐剂量为0.5～1.0μg/d。

　　注意，补充钙剂和VitD需要检测血钙和24h尿钙，过高时需要减少药量，警惕肾结石和心血管疾病的风险。

　　3）对于有1个骨折危险因素，且GC使用≥7.5mg/d3个月以上患者；或有2个以上骨折危险因素患者：采取一般治疗加双膦酸盐。

　　双膦酸盐常用药物包括阿仑膦酸钠和唑来膦酸。

　　阿仑膦酸钠：口服70mg，每周1次，空腹白开水送服，30min直立，禁食任何饮料、食物和其他药物，注意溃疡病患者慎用，CCr<35ml/min禁用。

　　唑来膦酸：5mg入250ml0.9%氯化钠注射液，静脉滴注>15min，每年1次，CCr<35ml/min禁用。

　　注意，使用双膦酸盐需要警惕胃肠道反应、一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样症状，肾功能损害和颌骨坏死（尤其在有严重牙周疾病或需行多次牙科手术的患者）。

　　4）对于用药前就有骨质疏松患者：除外继发因素后，按原发性骨质疏松症处理。