2015减肥药物临床实践指南

　　近年来，减肥药物不断出现，在临床上的使用也越来越普遍。

　　适度减重可降低患肥胖症的风险，也可提高有肥胖并发症的患者的健康水平。对那些单纯通过节食或锻炼而减肥失败的患者，如果同时给予一些控制体重的药物，将使疗效更为明显。

　　本月，JClinEndocrinolMetab杂志上发布了新的减肥药物临床实践指南。该指南由美国内分泌学会、欧洲内分泌协会和美国肥胖协会指定的专家小组制定。一些糖尿病、抑郁症和其他慢性疾病的治疗用药物对体重有一定的影响，当面对此类患者时，临床医生可以根据本指南的建议使用处方药物预防体重的增加。

　　1、面对肥胖或超重患者，医生应当采取哪些措施？

　　面对肥胖或者超重患者，临床医生可以采取以下措施：

　　（1）体质指数≥30kg/m2的成年肥胖患者每年应进行体检，筛查的疾病包括2型糖尿病、心血管疾病、高血压、高脂血症、阻塞性睡眠呼吸暂停、非酒精性脂肪肝疾病、骨关节炎和抑郁症。

　　（2）肥胖患者容易患各种恶性肿瘤，应及时了解肿瘤筛查指南。

　　（3）识别肥胖的主要影响因素，包括家族史、睡眠障碍、饮食失调、遗传学、环境和社会经济原因。

　　（4）识别引发肥胖的次要原因（神经脑损伤、脑肿瘤、下丘脑性肥胖等）。

　　（5）遵守超重和肥胖患者管理指南，为患者推荐饮食、运动以及手术治疗方案。

　　（6）认识到一些处方药物具有使体重增加的副作用。

　　（7）为患者制定基于饮食、运动和行为改变的综合治疗方案。

　　2、如何合理使用减肥药物？

　　生活方式改变可以治疗肥胖，但是同时采用减肥药物治疗效果会更好。

　　大多数减肥药物会影响食欲，从而使得患者可以坚持节食治疗。减肥药物还可以阻止脂肪的吸收，降低热量的生成。为了获得最佳的治疗效果，药物治疗应作为生活方式改变的附属治疗方法，而且在某些情况下，不改变生活方式，体重的减少量是有限的。

　　基于以上认识，专家小组认为健康的生活方式将更用助于减肥。下面是一些相应的建议：

　　（1）建议体质指数≥25kg/m2的肥胖患者采用包含节食、运动以及行为改变的综合治疗方案；体质指数≥30kg/m2或者体质指数≥27kg/m2合并其他疾病的患者应采用药物疗法；体质指数≥40kg/m2或者体质指数≥35kg/m2合并其他疾病的患者应采用手术疗法。

　　（2）体质指数≥30kg/m2或者体质指数≥27kg/m2合并其他疾病，如高血压、血脂异常、2型糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暂停等的患者应采用获得批准的减肥药物。

　　（3）患有难于纠正的高血压或者有心脏病史的患者，不建议使用拟交感神经药芬特明和二乙胺。

　　（4）建议至少在应用减肥药物前3个月内评估药物疗效和安全性，然后每3个月评估一次。

　　（5）如果减肥药物是有效的（3个月里体重下降大于等于5％）和安全的，建议可以继续服药；如果在3个月里减肥药物无效（体重减轻小于5%）或有安全、耐受性的问题，建议停药或者用替代药物治疗。

　　（6）建议根据疗效和耐受性来改变剂量，不超过获得批准的剂量上限范围。

　　（7）对2型糖尿病超重或肥胖患者，建议同时应用降糖药。一些降糖药具减肥的功能（如GLP-1类似物或SGLT-2抑制剂）。

　　（8）患心血管方面疾病的肥胖者，建议使用非拟交感神经药物（如氯卡色林和/或奥利司他）。

　　a体重下降不显著（2%–3%）；体重下降显著（3%–5%）；体重下降非常显著（＞5%）。

　　b长期观察数据指为期1–2年的研究。

　　3、如何使用那些可能致体重增加的处方药？

　　多种处方药可导致体重增加。对于那些同时患有其他疾病的肥胖病患者，如BMI≥27kg/m2合并其他疾病的患者或BMI≥30kg/m2的患者，在进行临床治疗时还需要考虑与药物导致体重增加的副作用。

　　所以需要考虑其他替代品药物，从而减少患者体重增加这一副作用。在没有理想的替代药物的情况下，可减少使用剂量。下面是指南给出的一些建议：

　　（1）建议对那些超重或肥胖的2型糖尿病患者，可以保持体重或让体重减轻的药物来作为他们的一线、二线药物。

　　（2）需要胰岛素治疗的2型糖尿病肥胖患者，提议加入以下至少一种药物进行联合治疗，从而减轻由于胰岛素引起的体重增加：二甲双胍、普兰林肽、或GLP-1激动剂。

　　对于这种类型的患者优先使用基础胰岛素，如单独使用胰岛素或胰岛素与磺脲类药物合用。

　　（3）建议将ACEI类、血管紧张素受体拮抗剂和钙通道阻滞剂类降压药而不是β-肾上腺素能受体阻滞剂作为患有2型糖尿病肥胖患者合并高血压治疗的一线药物。

　　（4）当抑郁症患者应用抗抑郁药进行治疗时，建议患者预先估计自己能接受的体重增加程度，进而来决定是否接受治疗。

　　（5）一些抗精神病药物可引起体重增加，建议使用对体重影响较小的替代药物，在患者知晓该药所引发的体重上升风险的情况下决定是否采用该药治疗。

　　（6）抗癫痫药物可引起增加体重增加，应当在患者知晓该药所引发的体重上升风险的情况下决定是否采用该药治疗。

　　（7）当BMI≥30kg/m2或BMI≥27kg/m2合并其他疾病者需要应用避孕药物时，建议使用口服避孕药，因为注射避孕药会引发体重增加，而且必须事先告知使用者这一风险。

　　（8）在进行抗逆转录病毒治疗时，由于体重增加不可避免，建议监测患者的体重和腰围。

　　（9）当患者患有慢性炎症疾病如类风湿关节炎，建议使用非类固醇消炎药和改善病情抗风湿药物，因为皮质类固醇会增加体重。

　　（10）建议使用抗组胺药减少中枢神经系统活性，以限制体重增加。