DM治疗中出现低血糖这样应对

　　对于很多糖尿病患者而言，治疗过程中使用的磺脲类、格列奈类降糖药和胰岛素，以及自身抵抗血浆葡萄糖浓度降低能力的减弱都会使患者出现低血糖症状。

　　这一现象不但发病率高而且严重者可引发致命性死亡，它在限制机体正常血糖维持的同时损害生理性和行为性抵抗低血糖的防御机制。除此之外，一些低血糖类型还会掩盖血糖控制的真实情况。因此低血糖成为临床医生以及糖尿病患者临床控制血糖的一个主要限制因素。

　　那么，今天就带领大家跟随美国糖尿病协会国际低血糖研究小组的Philip教授及其团队一起揭开低血糖的层层面纱，深入了解关于它的故事。相关文章已于2015年8月刊载在DiabetesCare上。

　　糖尿病患者中发生低血糖的类型有哪些？

　　要知道如何处理低血糖，首先得对哪些情况属于低血糖有一个很明确的认识。

　　过去，人们对糖尿病患者中发生的低血糖定义为：使得个体处于潜在危害的异常血浆葡萄糖浓度的所有事件集合。现在由于人们对低血糖认识的更加深入，分类及定义已细化如下：

　　1.严重低血糖

　　一次低血糖事件发生后（患者出现昏迷），需要其他人员积极给予碳水化合物，葡萄糖或者其他复苏措施。

　　2.症状性低血糖

　　一次低血糖事件发生过程中，患者出现典型低血糖症状（不包括昏迷）的同时伴随着临床可监测到的血浆葡萄糖浓度降低。

　　3.亚临床低血糖

　　一次低血糖事件发生过程中，患者无典型低血糖症状，但伴随可监测到的血浆葡萄糖浓度降低。

　　4.可能的症状性低血糖

　　一次低血糖事件发生过程中，患者出现典型的低血糖症状（不包括昏迷），无可监测到的血糖浓度降低。但该症状被认为是由血浆葡萄糖浓度降低引起。

　　5.相对性（或假阳性）低血糖

　　一次低血糖事件发生过程中，患者反映自身出现典型的低血糖症状（不包括昏迷），但监测到的血浆葡萄糖浓度并未降低。

　　低血糖对机体的影响有哪些？

　　低血糖的发生会出现很多症状。主要包括自主性症状和神经性低血糖症状。其中，自主性症状包括心悸、震颤，焦虑、觉醒（由肾上腺素或儿茶酚胺介导），以及出汗，饥饿和感觉异常（由胆碱能神经或乙酰胆碱介导）；神经性低血糖症状包括虚弱，嗜睡，认知障碍（从注意力不集中到意识混乱不等），行为不协调和行为改变，并最终导致症状突然发作，昏迷以及死亡。

　　然而，低血糖症状的表现有时并不具有特异性。由于小孩和老人低血糖的表现通常基于上述神经性低血糖症状，且表现有或多或少的差异，因此很难甄别。研究结果显示：1型糖尿病的儿童及其父母有40%—50%低血糖症状不能准确识别。这就为人们准确判断低血糖的发生披上了一件隐形的外衣。

　　除上述表现外，由于糖尿病低血糖导致一定的死亡率，因此对于患者而言，对低血糖产生或少的心理阴影，大部分患者在认识到其风险后，能够理性地控制血糖在较理想水平略高的血糖浓度。但极少数患者由于过度恐惧，就会影响血糖控制。

　　低血糖的危险因子有哪些？

　　糖尿病患者中产生医源性低血糖的危险因子与两个方面有关：治疗糖尿病所致的高胰岛素血症以及机体自身抵抗血浆葡萄糖浓度降低的防御机制受损。通常情况下，医源性低血糖的危险因子是指，在治疗所致的高胰岛素血症这一决定因素的前提下，包括以下几个方面：

　　1.胰岛素（或磺脲类或格列奈类药物）过量，未按时用药或错用药物类型；

　　2.外源性葡萄糖摄入量减少（如：未食、低碳水化合物饮食以及整夜禁食）；

　　3.内源性葡萄糖产生减少（如：饮酒）；

　　4.葡萄糖利用率增加（如：运动）；

　　5.胰岛素敏感性增强（如：午夜，运动后，体重减轻或健康水平得以改善）；

　　6.胰岛素清除减少（如：肾衰，肝衰，甲减以及机体存在高水平的胰岛素结合抗体）。

　　提示抵抗血浆葡萄糖浓度降低的防御机制受损的危险因子包括以下方面：

　　1.内源性胰岛素绝对缺乏。低血糖的发生频率会随着糖尿病病程的持续不断增加，很可能由于内源性胰岛素的不断缺乏，这一改变在1型糖尿病患者中较2型糖尿病患者更迅速。

　　2.有严重低血糖病史，低血糖意识受损，或二者均与近期发生的低血糖，嗜睡或者运动有关。

　　3有些强化血糖治疗措施自身就以较低血糖浓度为目标。其中低浓度糖化血红蛋白（HbA1c）是发生低血糖的一个重要危险因子，因此在治疗过程中，合理指导糖尿病患者降糖可以减少严重低血糖的发生。

　　如何最大限度减少DM患者低血糖？

　　如何最大限度减少糖尿病患者低血糖现象的发生，Philip教授及其团队给出了以下参考意见：

　　1.首先，对于用磺脲类，格列奈类药物以及胰岛素治疗糖尿病的患者，应做到以下几点：

　　（1）普及关于低血糖的知识。

　　（2）当自我监测血浆葡萄糖浓度（SMPG）水平≤70mg/dL（3.9mmol/L）时，应予以治疗处理以避免进展为临床医源性低血糖。

　　（3）定期询问患者有无低血糖现象的发生，包括症状发生时的血糖浓度。在低血糖症状不断发展过程中，血糖水平＜55mg/dL（3.0mmol/L）就应考虑存在危险。

　　2.其次，当低血糖现象既成事实，糖尿病健康保健服务人员应做到：

　　（1）能够意识到每个低血糖危险因子和提示血糖逆调节机制受损的指标。

　　（2）如果条件允许，尽可能避免使用磺脲类和格列奈类药物，如需使用胰岛素，最好使用胰岛素类似物，并考虑对某些患者使用连续皮下胰岛素注射（CSII）,连续血糖监测（CGM）或者CSII+CGM的方法。

　　（3）对患者提供系统化的低血糖知识教育，对于低血糖意识受损的患者，更需谨慎对待，以避免短期低血糖现象的发生。

　　（4）在血糖能够控制较好的前提下，尽可能使HbA1c浓度控制在一个最低水平，这一最低浓度不能引发低血糖，且保持低血糖状态下的意识清醒。

　　总之，对于糖尿病患者而言，只要对糖尿病所致的低血糖现象有了科学的认识，在临床医护人员及家人的协助下，采取合理的临床诊疗、防治措施，相信这一现象一定能够得到很好的改善。