低血糖 血糖达标拦路虎

　　非糖尿病者血糖低于2.8mmol/L时称为低血糖，糖尿病患者低于3.9mmol/L则考虑为低血糖。在临床中，低血糖可表现为大汗、饥饿、无力、面色苍白、肢体发抖、心悸等症状，这些是由低血糖引起的交感神经刺激症状，与肾上腺素分泌增加有关。当血糖低于2.8mmol/L时，还会出现中枢神经的抑制和脑功能紊乱，主要是由脑细胞能量供应不足所致，表现为头晕、嗜睡，言语不清、视力模糊，也可表现为行为异常、神志不清、昏迷、抽搐，甚至死亡。

　　胰岛素致低血糖的特点及诱因

　　胰岛素所致的低血糖有一定的特殊性。部分患者由于胰岛功能明显减退而血糖波动较大，治疗时血糖降低过快会突然出现低血糖症状。长期使用胰岛素治疗者，如低血糖频繁发生，会导致症状不明显，甚至发生无症状性低血糖，尤其是老年糖尿病患者，常因发现不及时而导致严重后果。应用胰岛素的患者，夜间感觉阈值下降，因此夜间低血糖较为常见，此时会出现清晨空腹血糖升高(反应性高血糖)，故在发现清晨空腹血糖较高时，应检测凌晨2~3点是否有低血糖的发生，并对胰岛素用量进行适当调整。据文献报告，胰岛素所致的低血糖主要发生在夜间睡眠时，此时患者往往不能做出及时准确的判断，因而更加危险。胰岛素治疗中的低血糖致死事件大多发生在夜间。

　　应用胰岛素后的血糖水平受年龄、药物、饮食、运动和睡眠等多种因素的影响。低血糖最常见的原因有以下两种：首先是胰岛素使用不当，剂量或混合胰岛素的比例不当;其次是注射胰岛素后进食不足、未按时进餐或活动量增加。餐前低血糖最常见的诱因是进食不足或运动量过大;餐后低血糖主要是因进食延迟、餐后呕吐、饮酒或未进主食所致;夜间睡眠时的低血糖常出现在治疗方案调整过程中，或服用β受体阻滞剂、停用激素类药物等情况。

　　胰岛素应用中低血糖的预防

　　正常人体内胰岛素的分泌受血糖调节，餐后血糖升高可使胰岛素分泌迅速达到峰值(10分钟左右)，随后迅速下降，在餐后60~90分钟左右出现第二个高峰，此后逐渐恢复基础水平。餐后胰岛素的分泌可迅速降低血液中升高的血糖水平，而基础胰岛素分泌主要抑制了肝糖异生，促使血糖恒定在正常范围内。

　　理想的外源性胰岛素应用方式，是尽量符合生理性胰岛素分泌及作用的特点。在胰岛素的使用中，如用量和作用高峰与机体血糖代谢不一致，即可能导致低血糖。因此，为避免低血糖的发生，患者注射胰岛素后应按时进餐;胰岛素剂量要准确;肝肾功能不全、老年人、婴幼儿在使用胰岛素时应从小剂量开始，逐渐加量;注射胰岛素后不宜马上进行体育锻炼。

　　在调整胰岛素治疗方案时，容易出现低血糖。由速效或短效胰岛素改为中效或混合胰岛素治疗，加服降糖药物或口服降糖药物联合睡前中效胰岛素治疗时，易诱发夜间或清晨低血糖，临床医师在调整方案时应注意适当降低胰岛素用量，并提醒患者监测夜间血糖，及时加餐。频繁出现低血糖可能是胰岛素剂量过大或混合胰岛素比例不当，应进行适当调整。

　　另外，应积极治疗可能引发低血糖的疾病，例如垂体前叶功能低下、肾上腺皮质功能低下和甲状腺功能低下等。服用容易引起低血糖的药物一定要慎重，并注意监测血糖变化。

　　胰岛素应用中低血糖的处理

　　糖尿病教育对减少患者低血糖的发生及正确认识和处理低血糖都有至关重要的意义。出现低血糖时，轻者可进食少许糖水、果汁、饼干等，迅速提高血糖水平，病情严重时要及时送医院救治。对于神志不清的患者，应迅速静脉注射50%葡萄糖40~60ml，苏醒后可让患者少量进食，以防止再度昏迷。患者家属及其同事也应对低血糖的表现和处理方法有所了解，这样才能使患者在一些特殊情况下得到迅速合理的救治，例如当发现患者神志改变或昏迷时，应立即灌服葡萄糖后送医院急救。

　　如何在血糖达标的同时避免低血糖

　　胰岛素强化治疗可使血糖得到严格控制，大大减少糖尿病慢性并发症，但与此同时低血糖的危险也相应增加，因此胰岛素强化治疗的同时要注意血糖监测。糖尿病起始胰岛素治疗者每天至少测定3~4次血糖，血糖水平稳定后可减为每周测定2~4次。在特殊情况下，如血糖波动较大并频繁出现低血糖者可考虑应用动态血糖监测，有助于动态了解血糖情况，调整胰岛素的用量和方案。

　　另外，选用更接近生理胰岛素分泌模式的治疗方法，可较为安全地控制血糖。国内外研究显示，与常规胰岛素+中效胰岛素(NPH)的强化治疗方案相比，采用速效胰岛素类似物+新型长效胰岛素类似物的治疗方案，可将白天的血糖控制得更好，并明显降低夜间低血糖的发生率。

　　胰岛素泵也可用于模拟正常人胰岛素的分泌方式，且剂量调整方式灵活，在有效控制血糖的同时，可大大减少低血糖事件的发生。但是应用胰岛素泵的患者仍须注意，胰岛素输注量应根据饮食、运动的状况作合理调整。胰岛素泵可针对一天中的不同时段给予不同的基础率输注。例如，在夜间可用较低的基础量来防止低血糖的发生。对于进餐前追加胰岛素可根据进食种类和数量适当调整，例如根据每餐碳水化合物的量换算餐前胰岛素用量，一般每6~12g用1单位胰岛素，以达到餐后血糖的良好控制。无论1型还是2型糖尿病患者，甚至脆性(不稳定型)糖尿病患者，应用胰岛素泵都能较好地控制血糖，并有效防止低血糖的发生。