林兰教授在糖尿病治疗过程中，应用“已病防变”的治疗理念，对于已病状态的不同阶段采取其灵活治法。在病之初，病之中，重视辩病与辨证相结合，临证与微症相结合，辨证用药与微症用药相结合，标本缓急与活血化瘀的恰当运用，防止已病状态传化变生，防止合邪增病，从而对提高其疗效有重要意义。
“已病防变”是中医治则上的一大通则。叶天士释为“先安未受邪之地”[1]。目的在于祛邪扶正、遏止病势的发展。然而消渴病的早期诊断多不及时或忽视早期治疗，或有的轻信偏方或游医之言，待症状体征甚显时方够重视，此时“治未病”之法已失时机。综观目前临证多为治已病之法。怎样防治并发病症的延迟发生，“已病防变”治则将成为治疗该病临证工作者的用药归宿。笔者有幸随中国中医科学院糖尿病知名专家林兰教授学习，她的诊治独特之处令笔者受益匪浅终身难忘。谨就其“已病防变”治则在糖尿病中的应用经验总结如下：
1治病初起
消渴病初起病邪单纯，正气尚足，病位较浅，邪易速去，易于控制。若至后期或成痼疾，并发病症增多而难治，不可失治误治。
医者应见微知著。徐大椿日：“而医者，亦必询及得病之故，更加意体察也”[2]。据脉症而辨证施治，不可固守一则一方而通治于众人。消渴病人早期升降功能改变都以脏气功能失调为主，一般极少有形质的损害。因为人是以五脏为中心，有较强的贮备功能与抗邪能力。故病变早期多无器质性病变，多为气化失调为主。消渴早期有其症状，但症状多无特定性。如“三多一少”可见于多种疾病。这时借助于实验室检测应用于中医早期的微症诊断，并在中医理论指导下，辨病与辨证有机地结合，无疑对消渴病的早诊早治起到积极意义。
医生正确治疗，患者积极配合，否则疗效不佳。《千金备急要方》曰：“治之愈否，属在病者，若能如方节慎……其所慎者有三：一饮酒，二房事，三咸食及面”[3]。林兰教授首先提醒病人要做到：(1)按医嘱正规服药治疗;(2)控制饮食，少食肥甘厚味;(3)适当劳逸，讲卫生避风寒，节房事;(4)密切观察血糖及尿糖、症状变化等情况;(5)节情志，避免喜忧过极。只有这样，并发症才能延迟发生或不发生。
2防止合邪增病
消渴病因病机概括而言，一是内生，以燥热阴伤为本;内风、痰饮、瘀血为标。二是外邪，以六淫、疫气、饮食、劳逸为诱因。消渴病耗伤人体之气阴，久则体虚邪增。在病程中，机体御邪能力下降，脏腑机能降低或紊乱。外邪常可突然加于病体而为害。如起居不慎则外感、饮食不慎则泄泻等，在其病程中是很普遍的。合邪为患，旧疾加剧，新疾难愈。林兰教授治疗早期而且无并发症时，多用太子参、黄精、生黄芪、白术、生地等益气养阴扶正之品。意在“正气存内，邪不可于”。防止内外合邪为患。若遇合邪新疾，则“急则治其标”，停其治本之方，改用治标之药，辨证施治，灵活而不固守。
3防止传化
消渴病情恶化，因素极为复杂，常见治不及时，失治误治等。林兰教授认为，以阴虚为本，燥热为标。阴虚燥热，变生百病。阴血被耗，血行涩滞缓慢而多伴有多方位的瘀血。
3.1阴阳俱虚多见于糖尿病合并症中后期，病程长，合并症多，累及五脏六腑，关键在肾。阴亏过甚，阴损及阳，常见阴阳俱虚之证，气机升降失常，血液运行受阻，水湿瘀浊内停。如小便频数，纳谷不謦，面色黧黑，腰膝酸软，形寒肢冷或麻木，房事淡漠，舌质淡暗，脉沉细无力，甚则发生肾阳式微的腰酸痛，面目肢体浮肿、气短息微、尿少或尿闭、神疲萎靡、脉沉细而缓等。甚则阴竭阳亡而发昏迷等危候。方用金匮肾气丸合水陆二仙丹：熟地、山药、山茱萸、泽泻、猪茯苓、金樱子、桂枝、黑附子、丹参、葛根等育阴温阳补肾活血。
3.2交证百出阴虚燥热，耗灼津液，发于肺则清宣通降失职，久则肺萎、肺痨。阴亏肾损，肝失函养则发雀盲、耳聋等。营阴灼伤，络脉瘀阻，累及于心则发胸痹、中风，阻于肢体脉络而发疼痛、麻木等。蕴毒则成痈疽。治疗上益气养阴、活血化瘀，灵活加减。
4避免误治
4.1重视微病用药在糖尿病的微病用药上，林兰教授更是精巧。所谓微病用药：即在本病的基础上，经四诊所见或理化检测发现合并病症苗头，治本佐以治微之法。如：气虚阴伤，瘀血内生，阻于脉络。上肢用桂枝、伸筋草;下肢用牛膝、稀莶草;躯体加益母草、郁金、当归等;视网膜发生变性者加谷精草、女贞子、青箱子、木贼等;出血加旱莲草、三七等;胸痹而痛加薤白、瓜萎、降香等;蛋白尿加杜仲、山药、芡实等。总之，必须守其病机随证加减，辨病与辨证相结合，治证于微小之处，减少消渴病的合邪从化的发生。
4.2重视缓解期与活血法消渴病在病程中，表现时轻时重，在其缓解期，需治其本。消渴病所致瘀阻症状外显如痛、麻、紫黯等;有的无症状可察，只有理化的血液流变学改变、血脂的改变等。王清任曰：“气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”[4]。据现代医学观察，糖尿病主要是体内糖代谢紊乱，导致血管基底膜的增生变厚及血细胞改变，从而发生一系列并发症。而活血药物则能扩张血管，增强血管的通透性，减少血流阻力，缓解血液的高凝状态，改变血液循环，促进新陈代谢。林兰教授研制的“降糖通脉宁”(现名芪蛭降糖片)正是此意。从而达到治疗消渴并发病变作用。应用活血药与辨证有机结合，药不过病为原则，才能达到减少并发症之目的。
总之，已病防变治则虽非消渴病所特指，但从导致多种疾病的病因上讲，此治则对消渴病的治疗及开拓多种思路，掌握有效的治疗用药方法，提高临床总有效率有其重要的指导意义。有此治则，则治疗方向明确，应避免治疗上的随意性。
专家温馨建议：
随着医疗水平的提升，糖尿病知识的普及，目前糖尿病基本上是可防、可控的。但是，我们面临的威胁是糖尿病并发症的侵害。不同的人群应该选择不同的降糖方法，比如服药、注射胰岛素等等。在饮食方面，保证膳食纤维的摄入量（不少于40克），提倡食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗粮、含糖低的水果。低盐、少油。生活习惯上戒烟限酒。增加运动。我们可以补充一定量的营养素如抗氧化剂、蜂胶、灵芝孢子粉、B族维生素、镁、锌、泛酸来协助降糖，会有更好的效果。
(实习编辑:谢运胜)
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