全面解读双胍类降糖药

　　双胍类药物是降糖药家族的元老之一，包括二甲双胍和苯乙双胍两种。苯乙双胍因其乳酸酸中毒发生率较高，在欧美国家已停止使用，在我国已趋于淘汰。历经半个世纪的洗礼，二甲双胍不仅没有被临床淘汰，相反，却像窖藏的老酒历久弥醇，备受青睐。继2005年9月IDF(国际糖尿病联盟)颁布的《2型糖尿病治疗指南》推荐二甲双胍作为2型糖尿病治疗的一线药物后，2006年ADA/EASD联合发表的专家共识对应用二甲双胍的态度更加积极，新的专家共识建议：将二甲双胍列入2型糖尿病患者的第一步治疗中，即在生活方式干预的同时接受二甲双胍治疗，这也就意味着，除非患者有禁忌症的存在，否则一旦确诊均应接受二甲双胍治疗。

　　二甲双胍的独特优势

　　二甲双胍：商品名有降糖片、甲福明、迪化糖锭、格华止、美迪康、君力达等。

　　二甲双胍之所以能在诸多降糖药物中脱颖而出，完全得益于其全面的功效。

　　首先，二甲双胍的降糖作用不是靠刺激胰岛素分泌，而是通过改善胰岛素抵抗，增加机体对葡萄糖的利用、抑制肝糖异生和糖原分解来完成的。它不会加重胰岛β细胞的负担，也不会导致高胰岛素血症;其次，二甲双胍的降糖效果非常理想，单药治疗就可以降低糖化血红蛋白达1。5%~2。0%;第三，与其他降糖药物相比，二甲双胍在降糖的同时可有效控制体重;第四，二甲双胍可以降低血浆胆固醇和甘油三酯、升高高密度脂蛋白，并减少血小板凝聚力，改善纤溶酶活性，因而对心脑血管具有保护作用，它也是目前惟一有证据表明可以降低2型糖尿病患者心血管并发症的降糖药物;第五，二甲双胍药源充沛，价格低廉，具有良好的性价比。

　　二甲双胍的副作用及安全性评价

　　二甲双胍主要表现为消化道反应，如厌食、恶心、腹痛、腹泻等，但如果在餐中和餐后服用，症状会减轻，一般不必停药。如果用药指征把握不当或者大剂量服用有可能诱发乳酸酸中毒(尽管发生率很低)，另外，长期使用本品还可能降低人体对维生素B12的吸收。

　　总的来讲，二甲双胍具有良好的安全性。国内外诸多临床试验荟萃分析证实：没有证据表明二甲双胍可以增加乳酸酸中毒的风险。不少患者担心长期服用二甲双胍对肾脏有影响，事实上，该药对肾脏没有直接损害作用，只是已有肾脏损害的患者服用后会导致药物蓄积。另外，二甲双胍只降低高血糖，对血糖正常者没有降糖作用，单药治疗不会引起低血糖。二甲双胍无致癌、致突变作用，是目前惟一被美国食品与药品管理局(FDA)批准可用于儿童2型糖尿病的口服降糖药物。

　　二甲双胍的临床用途

　　1、二甲双胍是超重和(或)肥胖2型糖尿病患者的首选药物，它不会使体重增加，甚至有一定的减肥作用;非肥胖的2型糖尿病患者单用磺脲类药物疗效不满意时，加用二甲双胍可能会取得较好的降糖效果。

　　2、二甲双胍可与其他各类口服降糖药或胰岛素联合应用。联用磺脲类药物治疗初发2型糖尿病的疗效比单一用药好，也可用于治疗继发性失效的2型糖尿病患者。二甲双胍与胰岛素合用，既可减少1型糖尿病或2型糖尿病患者的胰岛素用量，又可避免患者体重增加。血糖波动大的1型糖尿病患者，可以将二甲双胍和胰岛素联用。

　　3、治疗代谢综合征。二甲双胍具有降糖、降脂、减肥、改善胰岛素抵抗、降压等多重功效，因此可以用于代谢综合征的治疗。

　　4、治疗多囊卵巢综合征。二甲双胍能改善胰岛素抵抗，可用于多囊卵巢综合征的治疗。

　　5、降低糖尿病的发病率。二甲双胍可以防止或延缓糖耐量低减向糖尿病发展，可用于糖耐量低减患者的早期干预。

　　6、治疗儿童2型糖尿病。毒理研究显示，二甲双胍无致癌、致突变作用，对生育能力无影响，是目前惟一被美国食品与药品管理局(FDA)批准可用于儿童2型糖尿病的口服降糖药物。

　　二甲双胍的用法

　　用法用量：二甲双胍降糖效果肯定，效果与剂量有关，存在剂量-效应关系。为减少胃肠道副作用，二甲双胍开始宜小剂量，250毫克，每日3次，餐中或餐后口服。治疗3～5天后空腹血糖开始下降，如无特殊不适，可逐渐加到500毫克，每日2～3次，或850毫克，每日2次。每日剂量1500毫克或获得最大降糖效果的80%～85%。国内推荐最大剂量不超过每日2000毫克，如超过2000毫克，疗效未必能提高，不良反应却增加。单独服用该药一般不会引起低血糖。

　　特别提醒：(1)二甲双胍主要以原形经肾脏排泄，服用二甲双胍的患者应经常检查肝肾功能，肝肾功能不好的患者禁服双胍类药物，以免发生二甲双胍蓄积中毒。(2)有慢性阻塞性肺部疾病、严重心力衰竭、肝肾功能不全的患者更易发生乳酸酸中毒，所以有上述合并症的2型糖尿病患者不宜使用二甲双胍。另外，酗酒以及需使用造影剂的糖尿病患者也不宜使用二甲双胍。(3)如果服用的是普通片剂，应在餐中或餐后即服，以减少胃肠道反应;如果服用的是肠溶片，应在餐前15～30分钟服。

　　苯乙双胍(降糖灵)：口服降糖灵后很容易吸收，2～3小时就达到高峰，半衰期为3小时，6～7小时即从肾脏排出，所以效果持续的时间不长。该药每片25毫克，要求每次25毫克，每日2～3次，餐后服用，每日不宜超过75毫克。其适应证与禁忌证同二甲双胍。由于其副作用较多，容易引起严重的乳酸酸中毒，在欧美已停止生产和使用，在我国也逐渐被二甲双胍取代。

　　双胍类药物应用警示

　　1、用造影剂时必须暂停二甲双胍。一般应在造影检查前、后48小时内暂时停用二甲双胍。在造影检查48小时后，应检查肾功能，如结果正常，就可恢复服用二甲双胍。

　　2、处于低氧状态者，如慢性心功能不全、心力衰竭、慢性阻塞性肺气肿、肺源性心脏病患者，禁用二甲双胍。这是因为在缺氧状态下，患者体内葡萄糖无氧酵解增加，产生大量的乳酸，在血液中蓄积而导致乳酸酸中毒，严重者可致死亡。苯乙双胍比二甲双胍更容易引起乳酸酸中毒，相比之下，二甲双胍要好得多，只要严格掌握应用指征，一般不会出现乳酸酸中毒。

　　3、如果肝肾功能不好，不能服用二甲双胍。由于二甲双胍不经肝脏代谢，在体内不降解，而是以原形经肾脏排出，因此，为避免二甲双胍在体内积聚而使其升高乳酸的作用增强，使用前必须排除肾功能损害。由于乳酸主要在肝脏进行有氧代谢，肝功能不全的患者可造成乳酸升高，为避免乳酸酸中毒的发生，只有肝功能正常者才允许服用二甲双胍。

　　4、尿常规检查有少许蛋白尿者可以应用二甲双胍，但服用剂量宜减少。当血肌酐男性≥1。5毫克/分升，女性≥1。4毫克/分升时停用二甲双胍。

　　5、计划怀孕、妊娠期间或哺乳期妇女应避免服用双胍类药物。动物实验表明，二甲双胍能通过乳汁分泌。

　　6、当患者因发热、腹泻或呕吐而导致脱水、尿量减少时，应停用二甲双胍。

　　7、老年患者服用剂量宜减少。75岁以上的老年患者应避免服用双胍类药物。

　　8、因乙醇可损害肝功能，尤其是能抑制糖原异生而致低血糖。因此，酗酒患者不宜服用二甲双胍。

　　9、用药期间出现无诱因的严重胃部不适、极度乏力、虚弱、严重的肌肉疼痛、呼吸困难、寒战、头晕眼花等情况时，应及时到医院就诊，排除乳酸酸中毒。

　　10、近期有上消化道出血者不宜服用二甲双胍。

　　11、由于二甲双胍抑制线粒体的氧化还原能力，因此，线粒体糖尿病患者忌用二甲双胍。

(实习编辑:谢运胜)