腹腔镜减重手术治疗肥胖症和糖尿病适宜人群和术式选择

　　糖尿病这种慢性综合性疾病，随着病情的进展会引起多器官并发症，给患者健康带来极大危害。目前，虽然常用降糖药物和胰岛素都能有效控制血糖，但研究显示即使药物控制了血糖其慢性并发症仍然继续发展。同时肥胖患者多伴有糖代谢异常，如不尽早进行控制，2型糖尿病发病风险较高，而外科减重手术，尤其是腹腔镜微创减重手术的疗效无疑为预防和治愈糖尿病带来了一线光亮。

　　减重手术适宜人群

　　《中国糖尿病外科治疗专家指导意见》（2010）中指出，对于经规范非手术治疗后效果不佳或不能耐受者，只要无明显手术禁忌者，均可考虑手术治疗，但符合以下条件者可期望获得较佳治疗效果：（1）患者年龄≤65岁；（2）2型糖尿病患者病程≤15年；（3）患者胰岛储备功能在正常下限1/2以上，C肽≥正常低限的1/2。

　　该指导意见还指出，国人多腹型肥胖，发生心脑血管以外及其他并发疾病的风险更高，因此当男性腰围≥90cm，女性腰围≥80cm时，应更加积极地考虑手术治疗。同时，对于正常或超重（BMI＜27.5kg/m2）且合并有2型糖尿病的患者，目前仍需在充分知情同意的基础上进行深入的临床随机对照研究及论证，不宜行大范围推广。另外，对于1型糖尿病不做推荐。术前还需充分准备，权衡利弊，对患者是否适合手术做出评价。

　　对于排除内分泌失调的单纯肥胖症的肥胖患者，年龄在16～65岁，BMI≥32kg/m2或BMI虽小于32kg/m2但存在退行性关节病、高血压、高脂血症、冠心病、胰岛素抵抗性糖尿病、睡眠呼吸暂停、下肢静脉淋巴阻塞肥胖相关性肺型高血压等合并症，且经非手术治疗疗效不佳或不能耐受，无酒精或药物依赖性，无严重的精神障碍、智力障碍，且经心理测评无明显相关的身心疾病，同时清楚了解手术并决心通过手术改善生活方式，愿意接受定期的医学随访，有良好的依从性，均可考虑接受减重手术。

　　不同术式之优缺点

　　用于治疗肥胖症的微创外科手术主要分为限制性手术、吸收不良性手术和二者结合的手术三种类型。限制性手术通过在胃底和胃体间建立一个狭窄通道或切除胃大弯部分，来限制食物摄取、减缓入胃速度，达到减重的目的。吸收不良性手术不限制食物的摄入，但是旷置了大部分空肠，减少了对卡路里和营养素的吸收。联合手术方式是将限制胃容量并与肠分流术相结合的手术方式。

　　SAGB手术适合年轻患者

　　瑞典可调节胃束带减重术（SAGB）手术是一种限制性减重手术，通过手术，形成一个较小的上部胃囊。该胃囊容量大约为15~30ml，通过一个小型可调节出口与胃的其余部分连接，就如给胃加了一条腰带（如图1所示）。

　　疗效SAGB是可逆的，且不会干扰食物的正常吸收。依从性较好的患者术后可减去超过65%的超重体重，并且不反弹。

　　由于SAGB手术的微创、可调节等特点，该手术尤其适合年轻的患者。

　　风险除了一般胃肠手术可能带来的麻醉等风险外，SAGB还会发生感染和移位、可调节胃束带的泄漏或球囊与注射器之间连接管道的泄漏、胃束带移位和小胃扩张、硅胶束带穿孔和注射器移位等。总体而言，SAGB较为安全，术后再次手术的几率非常小。

　　副作用和建议术后患者进食后可能会出现呕吐或疼痛症状，这可能是患者不良的进食习惯或球囊注水后胃束带的通道变窄引起的。如果患者规律性呕吐，可能需要调整胃束带了。便秘在术后也较为常见，应增进肠蠕动。另外，一般建议至少在手术后6个月内服用液态的复合维生素，特别是复合维生素B。服用固体药物前，务必将药片切成小块或碾成粉末。通常术后治疗高血压、糖尿病等疾病的药物需减少剂量。

　　在手术后至体重减轻到稳定状态间即饥饿期，不建议怀孕。

　　LRYGB手术：伴发2型糖尿病的肥胖患者的最佳选择

　　腹腔镜胃转流手术（LRYGB）是美国最常见和最成功的联合减重手术。手术建一个小的胃袋，限制食物摄入量。小肠的一个Y形剖面与小胃囊吻合，使食物绕过胃大部、十二指肠和第一段空肠从而减少身体对绝大部分热量和营养的吸收，如图2所示。

　　LRYGB可极大地控制食物摄入和吸收，从而快速减重；利用倾倒综合征的情况，控制甜食摄入；这一手术在紧急情况下可逆。LRYGB操作复杂，危险度相对较高，并发症发生率较其他两种减重术高，住院时间相对较长。另外，LRYGB旁路肠道的长短需要依靠经验判断。

　　疗效LRYGB综合了限制食物摄入和选择性脂肪吸收障碍的原理，是减重效果最好的一种腹腔镜减重手术。患者术后可减除超重部分的95%。对2型糖尿病疗效显著，治愈率达到85%以上，有效率达95%以上。因此特别适合BMI大的患者，尤其适合并发2型糖尿病者。

　　风险LRYGB虽经十余年的发展其可行性和安全性已经大大提高，但此手术难度较大，操作复杂，技术、经验要求更高，手术改变了正常的解剖关系，术后并发症相对其他两类减重较多，如出血、胃漏和狭窄、感染和邻近脏器损伤、肠梗阻等。

　　副作用和建议LRYGB手术建立的小胃囊容量只有30ml左右，不但限制食物摄入量，而且远段的空肠或回肠与小胃囊吻合，使食物绕过胃大部、十二指肠和大部空肠从而减少身体对绝大部分热量和营养的吸收，同时可导致维生素、微量元素的缺乏，因此，补充维生素是非常必要的。

　　由于LRYGB手术是不可恢复的手术，因此不建议未生育年青女性接受此类手术。

　　LSG手术：适用体重大并发症多者

　　腹腔镜袖状胃切除术（LSG）是一种限制性减重手术，手术通过切除患者的胃的大弯部分，使残留的胃呈“香蕉状”约胃镜直径的通道（袖套状），容积在100ml左右。

　　此手术不需要小肠分流，不产生吸收不良不改变胃肠道的生理状态，不会干扰食物的正常消化、吸收过程，不产生营养物质的缺乏，是目前世界上最先进并被广泛采用的减重术式之一。LSG也是患有贫血、Crohn氏病，以及其他问题不能接受风险较高的肠旁路手术患者较好的选择。

　　但LSG可能出现不恰当的体重减轻或体重反弹，BMI高的患者可能需要二次手术以更好地减去多余体重。LSG尤其适合体重很大、并发病多的患者，暂时不能接受胃转流等风险较大手术的患者可作为确定性手术的预手术。

　　疗效经过此手术6～12个月可望减重超过超重部分的60%。

　　风险除一般胃肠手术可能带来的麻醉等风险外，还有LSG手术可能会发生出血、胃漏和狭窄，以及感染、邻近脏器损伤等。

　　副作用和建议一般建议至少在手术后6个月内服用液态的复合维生素，特别是复合维生素B。由于LSG手术是不可恢复的手术，因此不建议未生育年青女性接受此类手术。

　　手术治疗后需终生随访

　　《中国糖尿病外科治疗专家指导意见》（2010）中指出，术后患者需终生随访。在术后的第1年里，至少要进行3次门诊随访，以后每年至少1次电话或其他方式的随访。随访主要内容包括患者血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、C肽，以及患者体重、营养状况、精神状况等，以尽发现问题、解决问题。

　　另外，随访时饮食指导是保证手术效果、避免术后远期并发症、改善患者术后各种不适的至关重要的一环。此外，患者在改变饮食习惯的同时务必加强身体锻炼。

　　对于行可调节胃绑带术的患者，随访次数要增加，以方便调节绑带。首次调节在术后1个月进行，首次注水量要＜4ml，此后根据患者情况定期进行调整，但注意不能超过最大限量。

（实习编辑：周家文）