糖尿病患者的麻醉前评估

　　麻醉前评估是对患者的病史资料、药物治疗情况、实验室常规检查和特殊检查结果，以及全身情况和重要器官功能进行综合评价。糖尿病患者的机体分解脂肪、蛋白质和糖原以产生糖，导致血糖水平升高（高血糖症），同时肝脏产生过多代谢副产物酮体，导致多器官系统疾病。糖尿病造成的全身小血管损伤（糖尿病性微血管病变）和神经损伤（神经病变）会给麻醉医生带来意想不到的问题。为提高手术麻醉安全性，手术麻醉前应对全身情况和重要器官生理功能进行全面评估。麻醉前评估主要包括：①患者的全身一般情况；②器官疾病和特殊病情；③手术可能对患者造成的影响。实践证明，充分的麻醉前评估和准备，不仅能提高手术安全性并减少并发症，而且还能加速患者康复。

　　认识麻醉评估分级

　　麻醉评估分级是指综合分析麻醉前访视结果，对患者全身情况和麻醉手术耐受力作出比较全面的估计。美国麻醉医师学会（ASA）根据患者全身健康情况与疾病严重程度，将患者术前情况分成5级，命名为“ASA体格情况分级”。我国根据患者对手术麻醉耐受力的实践经验，将其分为两类4级。对于第Ⅰ类患者，术前毋需予以特殊处理，或仅需要进行一般准备，就可接受任何类型手术和麻醉；对于第Ⅱ类患者，必须予以营养状况、中枢神经、心血管、呼吸、血液（凝血功能）、代谢（水、电解质代谢）及肝、肾功能等方面的全面准备，才可施行麻醉和手术，必要时应采取分期手术，即先进行简单的紧急手术（如大出血止血、窒息气管造口、坏死肠袢外置等），待全身情况得到改善后再进行根治性手术。

　　了解麻醉前存在的危险因素

　　麻醉前可能存在的危险因素主要包括不可变与可变两大类。不可变因素包括患者的年龄、手术类型、手术急慢程度、既往麻醉意外史以及医疗单位的经验技术和设备条件等。可变危险因素主要指术前患者的生理病理状况，即病理性危险因素。术前能否将以下可变危险因素调整到最佳状态是关键。

　　1、心血管系统

　　糖尿病常合并高血压、缺血性心肌病、脑血管病、由心肌病变诱发的心肌梗死，以及因支配心脏和血管的神经受损（自主神经病变）导致的突发心动过速、心动过缓和体位性低血压。

　　明确心血管系统疾病和心功能水平对安全实施麻醉和手术至关重要。心脏超声图对估计瓣膜病和心室功能特别有效，术前应予常规检查。对心脏射血分数显著性降低至25%~35%的病人，可确定为“高危”；对充血性心肌缺血病人应该常规施行鉈扫描成象检查；蹬车运动试验可更正确地提供围术期心脏、肺脏、或心肺混合性并发症的预测依据。

　　心衰是一个非常危险的因素。对于存在呼吸短促、心悸、关节肿胀、疲劳和胸痛病史的患者，均须予以仔细体格检查和术前心电图检查，从而明确是否存在心衰（表现为颈静脉怒张、关节肿胀、轻度肝肿大、肺部听诊湿啰音），诊断明确后须在术前予以利尿剂治疗。

　　轻、中度高血压患者应接受内科治疗，从而减少麻醉过程中出现并发症。

　　心肌梗死患者应尽可能推迟至发作6个月以后再接受手术。

　　2、呼吸与肺脏

　　糖尿病患者，尤其是肥胖和吸烟患者，非常容易并发肺部感染。术前和术后应该对此类患者采取一些肺部物理疗法，对于听诊有哮鸣音者应进行雾化吸氧并应用支气管扩张剂。

　　X线胸片、血气分析和肺功能检测是判断肺部功能的金标准，反复、仔细的临床评估能提示患者是否达到了良好状态。

　　糖尿病患者软组织增厚常发生于关节韧带，若颈部关节受累，则会造成颈部伸展困难，导致气管插管困难。嘱患者双手做出祈祷姿势，若两个手掌的手指不能彼此贴住，则提示手指关节韧带增厚，可能伴随插管困难。

　　3、神经系统

　　术前存在的神经系统功能障碍会影响麻醉药和麻醉方法的选择。

　　麻醉处理良好与否，可显著影响此类患者围术期不良反应的发生。

　　4、肾脏

　　糖尿病患者可能已经发生肾脏损害，通常表现为白蛋白尿。

　　常见的尿路感染需用抗生素治疗。

　　糖尿病患者更容易出现术后急性肾衰和尿潴留。术前检测血电解质可以发现尿素和肌酐水平是否正常，若出现钾离子水平升高，则应在术前采取措施使之恢复正常。

　　5、胃肠道

　　糖尿病可损害支配肠壁和括约肌的神经，胃排空延迟和胃酸反流会增大患者麻醉插管时反流误吸的风险。若患者有平躺时烧心（返酸）病史，则应在麻醉过程中进行快速诱导气管插管并按压环状软骨。

　　术前用药最好包括H2受体拮抗剂和胃复安，术前2小时口服雷尼替丁150mg或西米替丁与胃复安10mg，可有效减少胃酸分泌。

　　6、眼部

　　糖尿病可导致眼内血管生长异常，故白内障很常见。麻醉医生必需重视患者眼内血管和眼内压的变化，在麻醉诱导和维持过程中维持足够的麻醉深度。

　　7、其他

　　术前许多用药情况和合并症均会对糖尿病患者全身状况和血糖控制水平产生严重影响，如皮质类固醇、噻嗪类利尿剂和避孕药均可引起或加重糖尿病，甲状腺疾病、肥胖、怀孕甚至精神紧张也能影响血糖控制。

（实习编辑：周家文）

　　糖尿病是一种累及机体多系统的代谢性疾病，对机体影响广泛。为了保证麻醉手术过程中患者的安全，在围术期必需做好血糖和尿糖的监测与调控，对患者整体情况进行全面客观的评估至关重要。由于糖尿病患者与一般患者在某些疾病状态下的症状可能有所不同，为了获得正确的评估结果，在评估过程中进行详细客观的体格检查非常重要。