糖尿病围术期血糖控制目标与监测

　　糖尿病患者围术期并发症较非糖尿病患者增加5倍左右。糖尿病并非手术禁忌证，但由于患者存在代谢紊乱，尤其是老年糖尿病不仅患病率高，临床症状不明显，而且心、脑血管等合并症多，血糖达标率低、抵抗力下降，对手术耐受性差，手术复杂性和危险性也有所增大。因此，糖尿病患者围术期血糖控制和监测尤为重要。

　　糖尿病围手术期血糖控制目标

　　问1：对于拟行手术治疗的糖尿病患者，围术期血糖控制目标值如何设定？

　　目前关于围术期糖尿病患者的血糖控制目标尚未达成共识，原则上应使血糖稳定在正常至轻度升高范围内，务必保证正常偏低，更应避免发生低血糖，因为低血糖会增加心、脑血管事件。术中、术后低血糖较轻度高血糖危害更大。围术期不同阶段血糖控制范围略有不同。术前一般认为，糖尿病患者术前空腹血糖应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0mmol/L以下。眼科手术则应控制在更接近于正常水平。

　　术中

　　手术期间糖尿病患者的血糖控制目标尚存争议，有学者主张控制在6.0~11.0mmol/L之间，但不宜低于4.0mmol/L或高于14.0mmol/L。若术中血糖高于11.1mmol/L，可临时加用短效胰岛素。《中国糖尿病防治指南（2010年讨论版）》建议在大、中型手术术中应静脉使用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制目标为5.0~11mmol/L。

　　术后

　　当糖尿病患者血糖≥11.1mmol/L时，伤口愈合能力将大大减弱。若术后需要重症监护或机械通气的患者发生高血糖（血浆葡萄糖大于10.0mmol/L），可通过持续静脉胰岛素输注将血糖控制在7.8~10.0mmol/L范围内较为安全。中、小手术术后血糖控制目标一般为空腹血糖＜7.8mmol/L，随机血糖＜10.0mmol/L。既往血糖控制良好的患者可考虑更严格的血糖控制，但应注意防止低血糖发生。

　　问2：不同手术类型治疗的糖尿病患者，血糖控制目标目标值是否相同？

　　大多数医生的经验是，非精细手术的血糖控制目标为空腹血糖＜8mmol/L，随机血糖＜12mmol/L；精细手术则要求空腹血糖＜7mmol/L，随机血糖、餐后2小时血糖＜10mmo/L。糖尿病患者行眼科手术时血糖则应控制得更接近于正常水平。

　　问3：拟行择期手术或急诊手术的糖尿病患者，血糖控制目标值是否相同？

　　对于择期手术，术前应对心血管疾病、自主神经病变和肾病等并发症进行全面评估。术前空腹血糖应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0mmol/L以下。

　　对于血糖未得到控制而必须进行急诊手术者，术前需监测血糖、电解质、血气分析、尿酮体等指标，应在纠正酮症酸中毒和电解质紊乱后才施行手术。严重酮症酸中毒或高渗性昏迷为手术禁忌证，待患者血糖降至13.9mmol/L、生命体征平稳后再行手术。无糖尿病酮症酸中毒的糖尿病患者拟行急诊手术时，宜在血糖水平低于13.9mmol/L后才进行。

　　糖尿病围手术期血糖监测

　　问1：术前血糖如何监测？

　　为使患者安全度过手术期，必须进行充分的术前准备工作。首先要掌握病情严重程度，详细了解各重要脏器功能，评估代谢紊乱、电解质及酸碱平衡情况。拟行择期手术的糖尿患者应在术前5~7天入院，并进行相关术前准备。对于拟行大型手术（如食管、胃或胰腺手术等）且需要全身麻醉者，更应谨慎处理。部分糖尿病酮症酸中毒患者可有急腹症表现，应仔细鉴别以免误诊。术前每日监测7次血糖，即三餐前、三餐后2小时和睡前。

　　问2：手术当日血糖如何监测？

　　手术日晨

　　保持患者情绪稳定，监测空腹血糖、电解质及尿酮体。大、中型手术者需留置导尿管，术中观察尿量或尿酮体以便作相应处理。

　　手术期间

　　尽量缩短手术时间、减少切口长度、避免皮下游离过宽，减轻对患者的刺激。麻醉期间避免应用兴奋交感神经和促进糖原分解的药物，如肾上腺素、阿托品、乙醚、吗啡、间羟胺和糖皮质激素等。忌麻醉过浅、神经阻滞不佳和缺氧等不良因素。术中一般每小时测定手指血糖1次，对于出现低血糖的患者，应在30分钟后再次检测血糖。对于非重大手术且血糖一直较平稳的患者，建议每2~4小时测定血糖一次，大型手术插导尿管者应每2小时监测尿酮体。

　　术后

　　患者需要继续接受血糖监测，一般每2~4小时1次，尤其应注意术后禁食的患者是否发生低血糖。

（实习编辑：周家文）