中国2型糖尿病早期干预和治疗

　　杨文英，教授，博士生导师，现任卫生部中日友好医院内分泌科主任，大内科主任，中华医学会糖尿病学分会前主任委员，亚洲糖尿病学会副主席，国家科技成果奖评审委员会委员，中华医学科技进步奖评审委员会委员，科技部国家863计划专家库专家，国际动脉粥样硬化学会中国分会理事。同时任《中华糖尿病杂志》总编、《中华内分泌代谢杂志》编委、《中华内科杂志》编委、《国际内分泌代谢杂志》编委等。曾获卫生部科技进步二等奖、北京市科技进步二等奖、中华医学科技进步三等奖和胰岛素分泌成就奖等。享受国务院特殊津贴。近年来已经在国内外期刊发表论文近200篇。

　　预防糖尿病血管并发症是糖尿病治疗的主要目标，其中控制血糖是关键的治疗措施。血糖达标包括空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白的全面达标。在糖尿病的早期阶段，高血糖和继发的血浆胰岛素水平升高主要发生在餐后，因此控制餐后血糖是理想的干预指标。关于餐后高血糖的危害及对其控制的重要意义如今在学术界已达成共识，然而该共识的取得却经历了一个颇为曲折的过程。本文从观点争鸣、临床实践和未来发展三方面来讲述这一发展过程（12~13版）。

　　争论篇

　　在糖尿病诊断和治疗过程中，空腹血糖与餐后血糖哪个更重要？

　　争议1

　　在糖尿病最初的诊断标准中，主要依靠空腹血糖，在治疗中也主要是通过空腹血糖评判短期血糖控制情况。由于受当时医疗条件和科技发展所限，餐后血糖监测费时、费力且重复性比较差，因此很长一段时间内，美国糖尿病学会（ADA）并不推荐餐后血糖的监测，也鲜有人关注餐后血糖的意义。

　　直至20世纪80年代，陆续进行的多项大型前瞻性流行病学研究显示，与空腹血糖相比，餐后血糖更能预测心血管风险，人们这才开始认识到餐后血糖的危害并对其开展深入研究。

　　在正常糖耐量、糖耐量异常（IGT）和糖尿病的个体中，餐后血糖与负荷后的血糖、心血管风险及预后之间有很强的相关性；同样，餐后高血糖与氧化应激、炎症反应、颈动脉内膜中膜厚度以及内皮功能之间也存在很强的相关性，这些指标均是心血管疾病风险预测的已知标志物。因此，2011年国际糖尿病联盟（IDF）餐后血糖管理指南强调，餐后血糖对于总体血糖控制及糖化血红蛋白（HbA1c）的贡献较大，并将餐后血糖的控制目标定为＜9mmol/L。

　　1984年7月，由德国拜耳公司研发的直接针对餐后高血糖的药物——阿卡波糖（Acarbose）在德国问世，使得人们开始认识到控制餐后高血糖的重要性（引自《Joslin糖尿病学》）。阿卡波糖是从放线菌中分离得到的含有一个不饱和环多醇的四个单糖构成的寡糖，其通过与小肠黏膜上皮细胞刷状缘的α糖苷酶竞争性的结合，阻碍多糖、低聚糖和双糖的水解，减少小肠对单糖的吸收，从而降低餐后血糖。

　　HbA1c达标，空腹血糖和餐后血糖到底谁的贡献更大？

　　争议2

　　1991年，英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）结果提示，HbA1c与糖尿病血管并发症的终点事件之间存在显著相关性。而HbA1c是由空腹血糖和餐后血糖共同决定，HbA1c达标，空腹血糖和餐后血糖到底谁的贡献更大？

　　莫尼尔（Monnier）等人的研究结果提示，当HbA1c＜8.4%时餐后血糖的贡献大于50%（图）。

　　因此，在临床治疗中，对HbA1c＜8%的患者，用药时需更多地侧重于改善餐后血糖；对HbA1c>8%的患者，要使用兼顾空腹血糖和餐后血糖的药物。近年，国内外许多研究已将HbA1c作为糖尿病患者选择治疗方案的主要依据。

（实习编辑：周家文）