皮肤影像学的临床应用

一、皮肤病摄影

一张好照片胜过千言万语，皮肤病摄影对临床实践（尤其在非面对面诊断和疗效评估上）、论文写作、学术交流等有重要的作用，是皮肤科医师必备的技能之一。

皮肤病摄影应遵循客观真实、合理构图、前后拍摄条件一致的原则，同时需要兼顾镜头选择、拍摄角度、拍摄距离和拍摄体位、光线、背景及摄区、图像分辨率、图像聚焦、颜色保真度、图像再现性等要素。在拍摄中应真实地反映皮疹的形态、分布、排列等特征。对皮疹特写拍摄时，皮疹最好位于视野中央，在其周围应有同等面积的健康皮肤。

数码相机以千万像素以上的单反相机为好，美国远程医疗协会推荐优选的分辨率为1024×768像素，英国远程皮肤病学指南建议数码照片的分辨率宜为2000×1500像素（计算机显示）。而将人体摄影与皮肤镜结合形成的全身摄影技术（totalbodyphotography，TBP）可以动态观察黑素瘤及其他皮肤肿瘤的变化。当没有单反相机时，智能手机可以暂时作为一种替代摄影，尽管其拍摄的照片质量不能与单反相机相媲美，但智能手机的照片可以实时传输，适合应急状态下的远程医疗。同时，智能手机中或拷贝到电脑上的数码照片具有一定的数码放大作用，也可用于进一步观察皮损的细节。

二、皮肤镜

皮肤镜能观察到表皮至真皮浅层的裸眼无法辨析的皮损特点，故在国外有“皮肤科医生的听诊器”的美誉。皮肤镜根据其消除皮肤表面反光技术的不同主要分为浸润式和偏振式两种，根据其便携程度可以分为便携式和工作站式。

目前皮肤镜可用于黑素源性皮肤病、非黑素源性皮肤病、炎症性/感染性皮肤病、血管性皮肤病、毛发性皮肤病以及甲病的辅助诊断和鉴别诊断。当皮肤镜技术与智能手机或互联网结合起来时，就形成了远程皮肤镜学（teledermoscopy），后者对远程皮肤病学的发展起到了推动作用。

三、RCM

RCM是融光学-电子计算机为一体、基于共聚焦原理的皮肤原位、在体、实时、动态三维成像技术，可在细胞水平对皮肤进行无创成像。由于点光源可对样品进行左右、上下扫描而获得厚标本（可达400μm）不同层面的图像，亦可对细胞或组织厚片进行类似CT断层扫描的无损伤连续光学切片，再经计算机三维重建处理，从任意角度观察标本的三维剖面或整体结构，故亦称该技术为皮肤CT。

RCM可以对多个病灶进行实时无创性检查，其分辨率为1μm，可对同一组织多次横断面成像，其灰度图像是基于皮肤组织细胞内微结构如黑素、角质、水以及细胞器等对光的折射率不同而呈现明暗程度不等而产生的，黑素含量较高的基底细胞层和角蛋白含量比较高的角质层在皮肤CT图像中呈现比较明亮的颜色。

自1995年在临床应用以来，国外学者进行了多个多中心研究，显示RCM在皮肤肿瘤辅助诊断和筛查领域具有较高的价值。

四、高频超声（high?frequencyultrasound）

超声因其无创、廉价、实时及安全等优点在临床医学中已经得到广泛应用。临床常用的高频超声频率在7~18MHz，能清晰分辨皮肤表皮、真皮及皮下组织，判断皮损范围、深度、血流、性质及与周围组织关系，是一种无创诊断皮肤病的皮肤影像学技术。50MHz以上的超高频超声，对表皮病变显示更加清晰，有利于皮肤病理的研究。皮肤超声诊断仪常用20MHz和50MHz频率。皮肤超声诊断形成的图像表皮为一线状高回声，真皮回声的强弱是由能产生强回声的胶原成分决定，且会随着营养状况发生变化。

五、OCT和多光子显微镜

光学相干断层扫描成像或光学相干成像是基于光线的反射延迟和干涉成像原理进行组织内部结构成像。

OCT的轴向分辨率取决于光源的相干特性，光源相干长度越短，分辨率越高。OCT的横向分辨率取决于光束聚焦的大小。在皮肤中的轴向分辨率可达4～10μm，在皮肤穿透深度达1.5～2.0mm，可满足一般皮肤病辅助诊断的要求。OCT尚未在我国皮肤科开展，项目正在引进中。

多光子显微镜是通过对激发光束进行扫描实现成像。一般情况下，一个分子或者原子从基态跃迁到激发态每次只能吸收一个光子，但当光强足够高时就会产生多光子跃迁，即一次可以吸收多个光子。多光子激发需要超快的激光器，由于荧光分子的多光子激发需要的激光波长比单光子长，多光子激发能够用红外或者近红外光代替紫外光作为激发光源，光散射小，对细胞毒性和光漂白更小。1997年商业化的多光子显微镜首次问世。

多光子显微镜在体皮肤成像深度可达150μm，可以观察到表皮全层（包括细胞线粒体、胞质和胞核）和部分真皮，通过不同的自发荧光强度区别皮肤癌前病变、基底细胞癌、鳞状细胞癌以及黑素瘤等皮肤肿瘤，亦可用于脂溢性角化病、银屑病、血管瘤、疱病、皮肤老化等方面的研究。

由于皮肤影像学涉及的仪器种类多，交叉或边缘学科知识也需要医生逐步学习和掌握，故我国的皮肤影像学尚需一个逐步发展的过程。欧美国家在皮肤影像学的发展有着率先垂范的引领作用，诸多皮肤影像学设备如皮肤镜、皮肤CT、皮肤超声等都由其先行研制出，并迅速应用于临床研究，制定了相应的诊断规范。我国科学工作者也在近几年研发了皮肤镜和皮肤超声诊断仪等设备，并逐渐应用于皮肤科临床，我们正在缩小与国外皮肤影像学实践上的差距。皮肤影像学具有实时、无创、动态的辅助诊断优势，患者的依从性高，同时，皮肤影像学适合远程皮肤病学诊疗，医生高水平同质化的需求和患者就诊需求都将促进皮肤影像学的发展。