寻常型银屑病中西医结合诊疗指南（一）

　　银屑病，中医学称为白疕、松皮癣、干癣、蛇虱等，是一种发病率高并易复发的常见慢性炎症性皮肤病，其发病机理尚未明确，但现代研究已证实，银屑病是与遗传相关，由多因素诱发的免疫介导的慢性炎症性疾病，应用免疫抑制剂、免疫靶向的生物制剂，可在一定程度上有效控制银屑病的发生与持续。但迄今的治疗手段，其长期疗效仍不尽人意。

　　1.范围.

　　本标准规定了寻常型银屑病的疾病诊断、中医辨证分型、中医／中西医结合治则治法、调摄与预防。本病相当于中医的“白疕”。本标准适用于寻常型银屑病中医、中西医结合的诊断、治疗；不适用于关节型银屑病、红皮病型银屑病、脓疱型银屑病的诊断和治疗。

　　2.属于和定义

　　2.1寻常型银屑病

　　一种发病率高并易复发的慢性炎症性皮肤病，患者多为青壮年、无明显性别差异，可有家族史，发病与种族、地理位置、环境、气候等因素有关，多数患者冬季复发或加重，夏季缓解，皮疹为覆有银白色银屑的红色丘疹或斑块，以蜡滴现象、薄膜现象及点状出血为主要特征。

　　2.2蜡滴现象

　　银屑病典型临床表现之一，挂出皮疹上覆盖鳞屑时，鳞屑黏附较为牢固，就像刮蜡一样。

　　2.3薄膜现象

　　银屑病典型临床表现之一，表现为挂出鳞屑后，可见红色发亮的半透明薄膜。

　　2.4点状出血现象

　　又称Auspite征，银屑病典型表现之一，表现为轻刮薄膜即可出现散在的小出血点，呈露珠状。

　　2.5同行反应

　　指银屑病进行期，正常皮肤在受到针刺、搔抓、手术、创伤等损伤后，可导致受损部位出现典型的银屑病皮损，称为同行反应。

　　2.6点滴状银屑病

　　皮损为广泛或散在分布的红色鳞屑性丘疹，是银屑病常见的最早皮损表现。

　　2.7斑块状银屑病

　　好发于头皮，肘部、膝部、关节伸面和骶尾部，表现为对称分布，大小不一，边界清楚的鳞屑性红色斑块。

　　2.8反向性银屑病

　　皮损多局限于屈侧的皱褶部位（腋下、乳房下、腹股沟、外阴和肛周等），发病部位潮湿，皮损为红斑而少有鳞屑。

　　3诊断

　　3.1症状表现

　　基本损害初起为红色丘疹或斑丘疹，一般粟粒至绿豆大小，上覆银白色鳞屑，急性起病鳞屑较少，慢性损害鳞屑较多。搔抓鳞屑易于脱落，可见蜡滴现象、薄膜现象及点状出血现象。大部分患者可伴有瘙痒。

　　因病变部位不同，临床表现不一。头皮病变可见头发呈束状；指（趾）甲病变见甲表面呈顶针状凹陷，甲下“油滴”状斑点等表现；粘膜可见边缘清楚的红色斑片，无鳞屑；口唇可有银白色鳞屑；颊黏膜及上颚可见灰黄色或白色的环形斑片。极少数病变发生于眼部，如睑缘炎，结膜炎等。

　　3.2疾病分类

　　根据皮损表现，可分为点滴状银屑病、斑块状银屑病、反向性银屑病等。点滴状银屑病是儿童银屑病的常见类型，尤多见于链球菌感染激发的病例。斑块状银屑病是寻常型银屑病中最常见的类型。反向性银屑病皮损多局限于屈侧的皱褶部位，分布与寻常型银屑病皮损的常见部位相反。

　　3.3病程

　　病程较长，易于复发，一旦发病，可以终生难愈。可有家族史。常有明显季节性，一般冬重夏轻。

　　3.4疾病分期

　　病程缓慢，反复发作。根据病情发展可分为三期：

　　a）进行期：急性发作阶段，旧皮损无消退，有新发皮损，皮损浸润炎症明显，此时可有同形反应；

　　b）静止期：炎症停止发展，皮损无新发，炎症较轻，鳞屑较多，处于静止状态；

　　c）退行期：损害变薄，红色变淡，直至皮损消失，留有色素减退或色素沉着斑。

　　3.5疾病严重程度

　　临床医师需要对银屑病的严重程度进行评估。目前界定银屑病严重程度多采用十分规则：即体表受累面积（BodySurfaceArea,BSA)>10%(10个手掌的面积）或银屑病面积与严重程度指数（PsoriasisAreaandSeverityIndex,PASI)>10（见附录A)，同时皮肤病生活质量指数（DermatologyLifeQualityIndex,DLQI)>10（见附录B）即为中重度银屑病。BSA≤10并且PASI≤10同时DLQI≤10为轻度。还需考虑皮损范围、部位、痉痒程度（VAS评分）（见附录C）、对生活质量的影响等诸多因素。

　　3.6病理学检查

　　3.6.1初始皮损

　　表皮有轻微的棘层增生，不伴有角化不全，角质形成细胞肿胀。真皮浅层可见血管周围淋巴细胞和组织细胞浸润，乳头水肿和毛细血管扩张。

　　3.6.2活动性皮损

　　成熟的点滴状皮损或正在扩展皮损的边缘称为“活动性皮损”。活动性皮损的组织病理检查是诊断银屑病的依据。表皮角质层内可见扁平的细胞核（角化不全），中性粒细胞聚集于角化不全的角质层内称为“Munro微脓肿”，其上颗粒层消失，棘层肥厚，局部淋巴细胞、中性粒细胞聚集和海绵水肿。真皮毛细血管扩张充血，周围可见淋巴细胞、中性粒细胞等浸润。

　　3.6.3稳定性皮损

　　表皮过度增生，表皮突延长，具有棒状外观，角质层角化不全伴颗粒层消失。真皮内毛细血管延伸和扭曲，向上扩展到延长了的呈棒状的真皮乳头内，乳头上仅有一层很薄的表皮细胞。

　　3.7诊断要点

　　3.7.1典型表现为丘疹、红斑或斑块，上覆多层银白色鳞屑。刮除鳞屑，可观察蜡滴现象，接着可见一层完整的薄膜，刮除薄膜可见湿润的表面伴有针尖样点状出血（Auspitz征）。

　　3.7.2可有家族史。起病缓慢，易于复发。常有明显季节性，一般冬重夏轻。

　　3.7.3若皮疹不典型难以确诊者，应做病理学检查。

　　3.8鉴别诊断

　　3.8.1与银屑病各分型的鉴别诊断

　　a）关节病型银屑病：除寻常型银屑病典型皮损外，可合并关节病变，且关节痛与皮疹有相关性，全身各关节均可受累，表现为关节肿胀和疼痛，活动受限，严重时出现关节畸形。

　　b）红皮病型银屑病：需与血热型寻常型银屑病相鉴别，表现为全身皮肤弥漫性潮红、浸润肿胀并伴有大量糠状鳞屑，其间可有片状正常皮肤，皮损累及整个体表面积的90％以上，可伴有全身症状如发热、表浅淋巴结肿大等。

　　c）脓疱型银屑病：脓疱型银屑病的皮损为成批发生在红斑基础上的小脓疱，范围或较局限，或泛发全身，密集分布，可反复发作，经久不愈。

　　3.8.2与其他疾病的鉴别诊断

　　a）脂溢性皮炎：与头皮部位的寻常型银屑病相鉴别，脂溢性皮炎常发生于皮脂腺丰富的部位，如头皮、颜面“T”型区、胸背部等处。皮损初起为毛囊性丘疹，渐为边缘不清的红斑，上覆细小的黄色油腻鳞屑，毛发可稀疏、变细、脱落，但无束状发。

　　b）慢性湿疹：需与发生于小腿、前臂伸侧及骸尾部的银屑病皮损进行鉴别。湿疹往往伴随剧烈痉痒，皮损呈浸润肥厚、苔鲜样变，总有或曾有流滋糜烂。

　　c）神经性皮炎：与局部慢性斑块状银屑病相鉴别，神经精神因素为主要诱因，好发于颈项、肘膝关节伸侧、腰骸部。皮损以色素沉着、苔藓样变和皮革样斑块为特征，表面可覆有少量糠秕状鳞屑，不同于寻常型银屑病的多层鳞屑表现。

　　d）玫瑰糠疹：与点滴状银屑病相鉴别，玫瑰糠疹初起皮损为孤立的玫瑰色淡红斑，边界清楚，上覆细小鳞屑，称为前驱斑或母斑，常发生于躯干和四肢近端。1~2周内皮损增多，状同母斑，长轴与皮纹平行，常伴有不同程度的瘙痒，但本病有自限性，一般愈后不复发。点滴状银屑病的鳞屑更厚，皮损较小，不会有皮损长轴与皮纹一致的分布特点。

　　e）毛发红糠疹：与点滴状银屑病相鉴别，本病无银屑病家族史，具有特征性的黄红色掌跖角化、似肉豆蔻碎粒样外观的角化性毛囊丘疹、躯干部特征性的正常皮肤岛屿，病理检查有助于进一步鉴别诊断。

　　f）头癣：与头皮银屑病鉴别，头癣皮损上覆灰白色糠状鳞屑，有断发及脱发，易查到真菌，儿童多见。