史无前例 美国癌症死亡率现最大的降幅

2020年1月8日，神刊CA:ACancerJournalforClinicians的美国癌症统计2020年版如约而至。美国癌症协会（AmericanCancerSociety）每年发表的统计报告作为CA的新年重头戏，不仅撑起了这本杂志影响因子的半壁江山，更是为我们窥看美国癌症发病、死亡、生存的历史趋势以及影响因素提供了一扇窗。

今年的统计报告中，我们将又和那几个老朋友见面，问问它们怎么还赖在这里不走；我们将重点关注发病率抬头的肝癌，看看它究竟在作什么妖；我们将一起庆祝史上最大的癌症死亡率降幅，同时回顾这一进步背后的故事。2020年，让我们再一次从美国癌症统计开始！

四大癌症，还是这几个老朋友

开年第一场好戏，美国癌症排位赛！肺癌、前列腺癌、乳腺癌和结直肠癌，癌症发病与死亡统计中挥之不去的四个幽灵，你们这几位咋还在这儿？

图22020年美国癌症发病排名

2020年，估计美国将新诊断出180万例侵袭性癌症，较2019年的176万例稍有增加，相当于每天约4950例。其中，男性约89万例，女性约91万例，均较2019年略有上升。此外，还将诊断出约48530例女性乳腺导管原位癌和95710例皮肤原位黑色素瘤。

在男性中，前列腺癌（21%）、肺癌（13%）和结直肠癌（9%）依旧是发病率前三，加起来占据了新发癌症病例数的43%，其中前列腺癌的占比更是达到了1/5以上。

在女性中最常见的三种癌症是乳腺癌（30%）、肺癌（12%）和结直肠癌（8%），占比超过一半，其中乳腺癌更是巨大优势取得了第一。

与往年的估算一致，男性一生中患浸润性癌症的几率还是较女性更高（40.1%vs38.7%）。这一现象可能与环境暴露、激素水平差异、免疫功能和反应以及身高均有关系。

图32020年美国癌症死亡排名

虽然癌症发病人数出现了上升，但癌症的死亡人数变化不大，估计2020年依然会有大约60万人死于癌症，与2019年的数据基本持平。

其中，男性的三大杀手分别是肺癌（23%）、前列腺癌（10%）和结直肠癌（9%），前列腺癌的发病人数虽然较高，但在死亡人数上却被肺癌反超。

导致女性死亡的三大癌症则为肺癌（22%）、乳腺癌（15%）和结直肠癌（9%），与前列腺癌类似，乳腺癌所导致的死亡人数再次被肺癌所超越。

发病稳定，肝癌值得重点关注

图4男性的癌症发病及死亡一直高于女性

癌症发病率的变化是癌症风险和医疗实践共同作用下的结果。比如1990年代，前列腺特异性抗原（PSA）走进临床，给男性前列腺癌发病率留下了抹不去的印记。2007-2014年，男性的癌症发病率有了显著的下降，其主要原因就是前列腺癌发病率的降低。这与美国预防服务工作组当时调整常规检查筛查前列腺癌为D级，PSA的检测率骤然下降分不开。值得注意的是，前列腺癌的发病率虽然下降，但晚期前列腺癌的发病率似乎有所上升。2017年，筛查前列腺癌的推荐等级又恢复至C级，并指出筛查可降低前列腺癌的死亡率。

图5男性前列腺癌发病率总是引人注目

与男性上窜下跳的癌症发病率不同，女性的癌症发病率一向比较稳定。吸烟率的下降的确推动了肺癌发病率的下降，但随着结直肠癌发病率下降趋势逐渐趋于平缓，加之其他癌症的发病率也保持稳定或略有上升，两相折抵，女性的癌症发病率就一直变化不大。

女性生育率的降低和肥胖率的上升可能导致了乳腺癌和子宫体癌的发病率增加，乳腺癌的发病率以每年0.3%的速度缓慢爬升，而子宫体癌的发病率在2007-2016年也以1.3%的速度有所增长。甲状腺癌的发病率在经过一阵令人恐慌的加速增长之后，人们也逐渐学会了冷静看待这一肿瘤，在采用了更为保守的诊断方法之后趋于稳定。

图6女性癌症发病率更为稳定

肺癌的发病率在男性中的下降速度更快，这可能与男性戒烟人数的增加以及女性吸烟人数的上升有关。不过，吸烟并不能完全解释女性肺癌发病率的增加，但其他的因素还有待进一步探索。结直肠癌的发病率在两性之间基本一持平。2000年在55岁以上人群中推广肠镜筛查之后，美国的结直肠癌发病率直线下降。不过，这一改变掩盖了55岁以下人群结直肠癌发病率逐年以2%的速度递增的现象，如何在年轻人中实现结直肠癌的合理筛查还需要更多的研究。

肾癌、胰腺癌、肝癌、口腔和咽喉癌和皮肤黑色素瘤的发病率增速有所减缓，但肝癌在2007-2016年的发病率曾有过每年2%-3%的快速增长。这一趋势值得警惕，因为肝癌71%的危险因素均有机会被预防，比如肥胖、过量饮酒、吸烟、感染乙丙肝等，尤其是丙肝病毒感染。作为美国最常见的血源性感染，虽然90%以上的丙肝病毒感染可以通过抗病毒治疗治愈，但大部分人并不会去筛查、被诊断，更遑论治疗。

生存更长，治疗筛查居功至伟

2009-2015年期间，所有癌症患者的5年生存率为67%。其中前列腺癌（98%）、皮肤黑色素瘤（92%）和女性乳腺癌（90%）的生存率最高，但胰腺癌（9%）、肝癌（18%）和肺癌（19%）的患者就没有如此的幸运，5年生存率竟不足1/5。

癌症的生存率并没有对所有的种族一视同仁，黑人的生存率比白人低（68%vs62%），而印第安人和阿拉斯加土著人则更惨。这一现象主要是社会经济状况不平等所导致的风险暴露、癌症预防、早期发现和合理治疗全方面的巨大差异所导致的。实际上，在去年的统计报告中也强调了，穷人肺癌的死亡风险翻番，肺癌、肝癌死亡率也高出了40%。

图7诊断越早，生存率越高

20世纪70年代以来，除了宫颈癌和子宫体癌之外，其他癌症的生存率均有所增高。宫颈癌和子宫体癌生存率增长乏力反映了这些癌症在复发和转移的治疗上进展有限，而其他癌症生存率的迅速提高主要还是托了治疗进展的福。对于造血和淋巴系统肿瘤而言，由于治疗方案的不断改进，慢性髓性白血病患者的5年生存率从22%迅速上升到了70%，使用酪氨酸激酶抑制剂的患者甚至可以达到正常的预期寿命。

筛查对于癌症生存率的影响则更为复杂。前列腺癌和乳腺癌极高的生存率既体现了治疗手段的进步，但也可能受到筛查手段的影响。由于更多的筛查，让更多癌症和癌前病变倍扼杀在了摇篮里，从而人为导致了生存率的膨胀。

肺癌的筛查是一个脍炙人口的问题。57%的肺癌患者在诊断时就已经是晚期，他们的生存率仅为5%，与之形成鲜明对照的是局部肺癌的生存率可以达到57%。因此，低剂量的肺癌筛查逐渐被人们所重视。研究已经发现，在年吸烟量大于30包的吸烟者进行低剂量CT检查可以降低这一人群的20%死亡风险，在年吸烟量大于20包的人群中筛查可以降低39%的死亡风险。然而，在普通人群中如何选择适合的人接受筛查却还是一项挑战。

死亡降低，史无前例最大降幅

癌症死亡率的变化能够更好地反映癌症领域的进步，20世纪的大部分时间里，由于吸烟率居高不下，美国的肺癌死亡率持续走高，直至1991年达到了215.1例/10万人的顶点。在此之后，之前的禁烟等癌症预防工作和癌症治疗的进步逐显成效，截止至2017年，美国的癌症死亡率已经下降了29%，降至152.4例/10万人。几十年间，挽救了198万多名男性和近92万名女性的生命。

图8癌症筛查诊治手段的进步，大大减少了癌症死亡

2008-2017年期间，美国的癌症死亡率每年的降幅达约为1.5%，今年的降幅更是史无前例地达到了2.2%。这一成就主要反映出了四大主要癌症死亡率的大幅下降，其中肺癌更是突出。

1990-2017年，男性的肺癌死亡率降低了51%；

2002-2017年，女性的肺癌死亡率降低了26%；

1989-2017年，女性乳腺癌的死亡率降低了40%；

1993-2017年，男性前列腺癌的死亡率降低了52%；

1980-2017年，男性结直肠癌的死亡率降低了53%；

1969-2017年，女性结直肠癌的死亡率降低了57%。

图91990年是美国癌症死亡率的重要拐点

前列腺癌的死亡率变化依旧和PSA检测的推广和应用分不开，而女性乳腺癌和结直肠癌死亡率的下降则主要反映了治疗手段的进步。不过，在2008-2017年期间，女性乳腺癌和结直肠癌的死亡率下降速度已经有所放缓，男性前列腺癌的死亡率则已干脆不再下降。

尤其引人注目的是皮肤黑色素瘤死亡率的迅速下降，自美国食品药品监督管理局（FDA）批准了免疫检查点抑制剂伊匹木单抗（ipilimumab）和靶向BRAF抑制剂维罗非尼（vemurafenib）以来，黑色素瘤的生存率从42%窜上了55%。2013-2017年间，皮肤黑色素瘤死亡率每年的降幅甚至可以达到7%。

图10新疗法让黑色素瘤死亡率发生剧变

皮肤黑色素瘤死亡率的进步固然骄人，但总体癌症死亡率的下降主要还是由肺癌所推动。吸烟率的稳步下降当然是肺癌的发病率和死亡率逐步走低的重要原因，但肺癌死亡率的下降更主要的原因则是诊治手段的进步。近年来，更有效的影像和分子诊断方法、更精准的手术和放疗以及更多综合治疗手段不断涌现。分子诊断技术能够发现肿瘤细胞的特定突变，从而指导患者靶向EGFR、ALK、BRAF等靶点。免疫治疗的进展同样为肺癌的治疗提供了长枪短炮。

这些进步共同造就了本次统计报告中令人振奋的数据改变——男性肺癌死亡率的下降速度从2008-2013年间的每年3%，提升到了2013-2017年间的每年5%；女性的降幅也从2%提高到了近4%！