如何确定患者适合乳腺癌靶向治疗

什么是乳腺癌靶向治疗？

如果要说乳腺癌的分子靶向治疗，应该先简单说一下乳腺癌的治疗。乳腺癌治疗方法包括手术治疗、放射治疗和化疗，稍微陌生一点的是内分泌治疗和靶向治疗。

手术治疗和放疗是对肿瘤的局部控制。目前，随着医学的进步，疾病发现得越来越早，局部控制的效果也越来越好。然而，仍有少数患者在治疗后会复发，甚至死亡。究其原因，是这些患者的体内可能存在微小的转移灶，而这是局部控制无法顾及到的，因此就需要辅助治疗。

从理论上来说，人体正常细胞和肿瘤细胞在很多遗传学表达上存在不同，这些差异都可能作为靶点。所谓的靶向治疗，就是通过分子靶向药物抑制这些靶点，阻断肿瘤细胞或相关细胞的信号转导，从而抑制或杀死肿瘤细胞。在临床中，找到能影响肿瘤生长增殖，并有生物学效应的理想靶点还是比较困难的。但幸运的是目前针对乳腺癌的靶向治疗，已经发现了一个有效靶点——“人表皮生长因子受体2”，又名HER2。

随着近年分子生物学研究的深入，人们根据免疫组化检测把乳腺癌划分为三个不同类型。

第一类，激素依赖型乳腺癌，即雌激素受体阳性的乳腺癌，此类患者适合内分泌治疗。

第二类，就是HER2阳性乳腺癌。此类患者适合分子靶向治疗。HER2会导致细胞表面HER2蛋白过度表达，刺激癌细胞增殖。靶向药物通过对HER2的抑制，达到治疗乳腺癌的目的。

第三类，三阴性乳腺癌，是指雌激素受体及人表皮生长因子受体2（HER2）均为阴性的乳腺癌，这类乳腺癌患者以化疗为主。

如何确定患者是否适合乳腺癌靶向治疗?

HER2阳性是确定靶向治疗患者的主要指标。检查方式有：免疫组化检测（IHC检测）与荧光原位杂交技术（FISH技术）。首先，乳腺癌患者需要取病理标本，进行免疫组化检测（IHC检测）。如果检测结果为“+++”，即确定该乳腺癌患者HER2阳性，适合靶向治疗。如果免疫组化检测显示“+”或“++“，则需要FISH检测进一步确诊。

FISH检测可更为准确的筛查出HER2阳性乳腺癌患者。

基础研究和临床实践显示，HER2阳性乳腺癌患者的肿瘤细胞，侵袭力较强，恶性程度较高，进展较快，更易复发和远处转移，且对化疗敏感性较差。因此HER2阳性患者常规治疗的预后也欠佳。

原有的临床记录表明，HER2阳性乳腺癌患者常规治疗后的生存率较HER2阴性乳腺癌患者低将近一半。但如果HER2阳性乳腺癌患者及时得到靶向药物的治疗，生存率会有一个很大的提高。所以建议所有HER2阳性乳腺癌患者接受靶向治疗。

服用靶向药物HER2的阳性患者都能获益？

很多经典的临床试验都证实了靶向治疗的良好效果。最初的临床试验主要针对已经复发或转移的晚期乳腺癌，且检测结果是HER2阳性的患者。我们发现，与不用靶向治疗的同期患者相比，这些患者的平均生存率增加了将近9个月。

鉴于在晚期HER2阳性乳腺癌患者的试验中，靶向治疗取得了良好效果。人们开始把靶向药物应用到乳腺癌的辅助治疗中。研究者发现，在化疗的基础上接受靶向治疗，HER2阳性乳腺癌患者的复发风险降低了40%左右，死亡风险降低了近30%。此外，一些国际上经典的临床试验，如NSABP-B31试验，都证实HER2阳性患者应用靶向治疗后10年生存率提高了8%以上。

靶向治疗最常见的副作用有哪些？

靶向治疗最常见的副作用有发热、寒战，以及和化疗联合运用所引起的胃肠道反应以及骨髓抑制。这些症状都可以经过内科处理解决，不影响靶向药物的继续治疗。只有不到1%的患者对曲妥珠单抗成分过敏，此类患者可停止使用曲妥珠单抗（赫赛汀）。

值得注意的是，在使用赫赛汀治疗的患者中，可能出现心脏功能减退的症状和体征。针对这种情况，靶向治疗前应做心脏射血分数评估，运用超声心动监测左心室射血分数，记录下左心室射血分数的基础数值。

在随后的靶向治疗过程中，每3个月进行一次检测，如发现射血分数下降超过16%，就需要加大检测密度，改为每个月进行一次检测。如果左心室射血分数连续下降8周以上，必须停止使用靶向药物。临床中这样的患者比较少见，靶向治疗的获益还是远大于副作用带来的影响。

化验单上的“+”“-”都表示什么？

乳腺癌病理报告上的几个英文符号和（＋）（－）号对患者更重要，它们关乎患者的治疗方式。其中最重要的是以下四个指标。

①ER表示雌激素受体

（+）表示阳性，加号越多，表示患者的雌激素受体水平越高，患者进行内分泌治疗的效果越好。

②PR表示孕激素受体

它和ER都反应患者能否进行内分泌治疗。有些时候病理报告上显示的并不是ER（+）、PR（+），而是50%ER（++），50%表示有多少细胞表现阳性，阳性越多，进行内分泌治疗的效果越好，如果小于一定数值，则说明患者进行内分泌治疗的效果不好。

③HER2

表示人类表皮生长因子受体，如果它是阳性，患者就可以用相应的靶向药治疗。如果是阴性，患者对靶向药治疗就不敏感。目前做的免疫组化试验，结果是HER2(3+)才表示阳性，HER2(0)、HER2(1+)表示阴性，HER-2(2+)表示不能确定是阴性还是阳性。HER2(2+)患者需要做FISH试验进一步确定。有患者咨询，既然免疫组化试验有可能确定不了阴性阳性，是否可以直接做FISH试验呢？目前不可以，只有当HER-2（2+）时才做FISH试验，而且即使做了FISH试验，还会出现判断不了阴性阳性的病例，所以还需要参考其他因素。

④KI67

表示肿瘤增值指数，如果肿瘤长得快，那么KI67的阳性百分数就会高。如果KI67数值比较低，则说明肿瘤长得比较慢。

病理报告单上可能还会有其他数值，有的是6个指标、有的是8个指标，患者不必担心，剩余的指标可能用于跟别的疾病做鉴别诊断，可能表示目前还在探索的一些标记物，所以这些指标的阴性阳性不能明确表示什么。患者主要还是看上述四个指标。