乳腺癌淋巴结阳性腋窝处理的正确选择

编者按：这是全球最大肿瘤医院乳腺外科主任兼《美国医学会杂志》肿瘤学分册《临床综述与继续教育》栏目副主编撰写的综述，其中大部分临床证据来自她（们）自己或参与开展的大样本临床研究。

2017年12月14日，《美国医学会杂志》肿瘤学分册《临床综述与继续教育》栏目在线发表纽约纪念医院斯隆凯特林癌症中心乳腺外科主任莫妮卡·莫罗（MonicaMorrow）的述评：乳腺癌淋巴结阳性腋窝处理的正确选择。

目前可以用于乳腺癌腋窝淋巴结转移患者处理的各种选择令人困惑。100多年来，腋窝淋巴结清扫是标准方法。但是现在，前哨淋巴结活检、前哨淋巴结活检＋淋巴结放疗＋新辅助化疗都是有证据支持的选择。为了尽量减少腋窝淋巴结清扫的使用及其并发症，本文对这些方法的数据进行回顾。

腋窝体检结果阴性，足以确定适合通过前哨淋巴结活检进行腋窝分期的患者。可触及临床可疑淋巴结患者应该接受穿刺活检以确认是否存在癌症。在可触及淋巴结转移的情况下，避免腋窝淋巴结清扫的唯一选择是使用新辅助治疗。上述已有定论，本文仅针对临床检查结果阴性患者（图）。争议在于常规术前腋窝超声检查±穿刺活检以分流患者接受腋窝淋巴结清扫的必要性。检验腋窝淋巴结清扫替代方法的研究仅仅根据体检定义入选标准，研究表明超声检查异常淋巴结病例引起不必要的腋窝淋巴结清扫占70%、穿刺活检标本发现肿瘤引起不必要的腋窝淋巴结清扫占33%～59%。

1或2个前哨淋巴结转移患者的处理方法根据乳房手术方式而不同。对于接受保乳疗法（保乳手术＋全乳放疗）的患者，随机研究为腋窝淋巴结清扫提供了安全、并发症少的替代方案。AMAROS研究（腋窝显像后：放疗或手术）和美国外科医师学会肿瘤学组（ACOSOG）Z0011研究将T1或T2临床淋巴结阴性乳腺癌接受保乳疗法并发现1或2个淋巴结转移的患者随机分配接受腋窝淋巴结清扫或否（ACOSOGZ0011）、腋窝淋巴结清扫或腋窝放疗（AMAROS）。5年后，两项研究发现各组淋巴结复发、无病生存、总生存均相似。ACOSOGZ0011的十年结果确认了这些发现的稳定性。虽然AMAROS研究告诉我们，腋窝放疗的局部控制和生存结局与腋窝淋巴结清扫相似，但是淋巴水肿风险较低，而并未告诉我们所有患者需要腋窝放疗，因为腋窝淋巴结区域并未接受特殊治疗的ACOSOGZ0011研究也报告了类似优异结局。

目前缺乏可能用于决定哪些患者需要腋窝放疗的高水平证据。笔者开展了一项连续793例符合ACOSOGZ0011研究标准的淋巴结阳性患者前瞻研究，并且仅用前哨淋巴结活检治疗，未见单独淋巴结复发，5年淋巴结复发风险为1.4%，仅选择了该组其中21%的患者接受淋巴结放疗。加拿大国家癌症研究所（NCIC）MA.20研究和欧洲癌症研究治疗组织（EORTC）22922-10925研究进一步推动了淋巴结阳性需要淋巴结放疗的争议，两项研究对淋巴结转移接受保乳疗法＋腋窝淋巴结清扫患者的单纯乳房放疗与乳房＋淋巴结放疗进行了比较。两项研究均表明淋巴结放疗可使局部区域复发和转移性乳腺癌显著减少，放疗10年后总生存相差1%～2%，导致一些人主张对所有淋巴结阳性患者进行淋巴结放疗。这些大型研究放疗的微小获益及其轻度毒性反应，反驳了这种方法。目前，预测淋巴结肿瘤负担情况比较严重的特征，例如淋巴结累及程度、显微镜下可见肿瘤转移至前哨淋巴结包膜外、原发肿瘤大小、淋巴管浸润等因素，均可用于选择前哨淋巴结活检术后应该接受淋巴结放疗的高风险患者。与接受保乳疗法的1或2个前哨淋巴结转移患者相比，不符合ACOSOGZ0011或AMAROS研究标准的≥3个前哨淋巴结转移患者需要腋窝淋巴结清扫。

对于接受乳房切除术的患者，如果任何前哨淋巴结出现转移，即有腋窝淋巴结清扫的指征（图）。此类患者被排除于ACOSOGZ0011研究之外，AMAROS研究仅248例患者接受了乳房切除术，因此放疗作为保乳疗法的局部控制作用尚不明确。对于接受乳房切除术的淋巴结阳性患者，腋窝淋巴结清扫的必要性有两个例外得到证据支持。国际乳腺癌研究组织（IBCSG）23-01研究和西班牙医疗技术评审研究机构（AATRM）048/13/2000研究将前哨淋巴结微转移患者随机分配接受腋窝淋巴结清扫或不治疗，其中包括乳房切除术患者。两项研究各组患者的无病生存相似，提示腋窝淋巴结清扫对于微转移患者并非必要，即使没有放疗。AMAROS研究表明，乳房＋有限淋巴结放疗的效果相当于腋窝淋巴结清扫，故当发现前哨淋巴结转移伴其他肿瘤特征有充分指征进行乳房切除术后放疗而不知道累及淋巴结总数时，没有必要进行腋窝淋巴结清扫。该方法的局限性在于，乳房切除术时病理信息有限，因此可能需要推迟腋窝淋巴结清扫必要性的决策，直至获得完整病理数据，需要进行第二次手术。

其他已被证实减少术前腋窝转移发生的替代方法是使用新辅助化疗。虽然根据ACOSOGZ0011研究，对于接受保乳疗法的临床淋巴结阴性患者，无论激素受体或ERBB2/HER2状态如何，新辅助治疗均不减少腋窝淋巴结清扫的必要性。但是根据笔者开展的1907例患者回顾研究多因素分析发现，对于接受乳房切除术的ERBB2/HER2阳性或三阴性乳腺癌患者，新辅助治疗显著减少腋窝淋巴结清扫的必要性（比值比：ERBB2/HER2阳性乳腺癌为0.19、三阴性乳腺癌为0.25）。

选择腋窝处理措施的首要目标，即减少腋窝淋巴结清扫的使用。实现该目标的最佳方法，将取决于乳房手术类型、肿瘤的激素受体和ERBB2/HER2状态；无论如何，腋窝淋巴结清扫不应作为淋巴结阳性乳腺癌患者的常规处理。

关于纽约纪念医院斯隆凯特林癌症中心

1884年，纽约癌症医院由德裔美国富豪阿斯特三世等人捐款创建于曼哈顿，是全世界最早的私立肿瘤医院（全世界最早的公立肿瘤医院是1851年成立的英国皇家马斯登医院）。

1899年，更名为：癌症与相关疾病治疗综合纪念医院。

1916年，更名为：纪念医院。

1945年，通用汽车公司董事长斯隆，与发明家、通用汽车公司创始人之一凯特林，通过斯隆基金会捐赠400万美元，创建斯隆凯特林癌症研究所，该独立研究机构毗邻纪念医院。

1934年，美国石油大王洛克菲勒向纪念医院捐献约克大街的一块土地，并于1936年捐献300万美元，用于医院迁址新建。

1939年，纪念医院在新址正式重新开放。

1980年，纪念医院与斯隆凯特林癌症研究所正式合并，更名为：纪念斯隆凯特林癌症中心（MSKCC），目前为全世界规模最大的癌症医疗、教学、研究中心，目前拥有14位美国科学院院士、23位美国医学院院士，2016年拥有1091位执业医师、2864位护理人员、门急诊量66.5万人次，住院2.31万人次（中国最早的肿瘤医院：复旦大学附属肿瘤医院，2016年拥有521位执业医师、894位护理人员、门急诊量127.9万人次，住院6.22万人次）。