乳腺癌遗传学咨询：理想与现实

根据癌症家族史、血统、肿瘤特征，大约三分之一的新诊断乳腺癌患者突变携带风险增加。对于遗传检测前预估致病突变携带风险较高的乳腺癌患者，有指征接受遗传学咨询。重要的是，咨询最好在最终手术决策之前进行，因为双侧乳房切除术为乳腺癌治疗和致病突变携带者减少风险的选择之一。然而，将遗传学咨询指南付诸实践颇具挑战。多基因组检测正在取代BRCA单基因检测，其咨询需要更多专业知识，从开始的检测类型选择，到检测结果分析和治疗计划制定。乳腺癌确诊后，由于临床治疗着重于已被确诊的癌症，而决策制定进度很快，故将遗传学咨询纳入治疗决策工作流程存在困难。对于患者及其医师而言，可能首先考虑治疗已被确诊的癌症，其次才有可能考虑解决继发癌症的风险和预防、亲属遗传癌症的潜在风险。此外，癌症医师对基因检测的认识和态度正在发生变化。虽然保险公司要求、指南推荐进行正规的遗传检测前咨询，但是更广泛的种系多基因组检测日益增多，似乎已经超出了遗传学咨询师实际能够及时提供的专业知识。不过，对于新确诊乳腺癌患者，遗传学咨询融入社区实践的程度尚不明确。既往调查表明，遗传检测前预估致病突变风险较高的女性大约只有一半接受了检测，并且其中仅40%与遗传学咨询师讨论进行检测。其他已发表研究受到多基因检测普及之前累积患者样本较小的限制，并且主要来自少数的学术中心或临床机构。

2018年3月12日，美国临床肿瘤学会《临床肿瘤学杂志》在线发表密歇根大学、美国退伍军人事务部安娜堡临床管理研究中心、埃默里大学、南加利福尼亚大学、斯坦福大学、纽约纪念医院斯隆凯特林癌症中心的研究报告，对于有临床指征接受遗传学咨询的新确诊乳腺癌患者，调查了遗传学咨询（遗传学咨询师的正规咨询或癌症医师的指导）实际接受情况。

该研究对佐治亚州（人口969万，首府亚特兰大市）和洛杉矶县（人口982万，首府洛杉矶市）监测流行病学最终结果（SEER）登记处2013年7月～2015年8月诊断为早期乳腺癌年龄20～79岁患者5080例进行问卷调查，并与SEER临床数据和基因检测结果进行关联，其中1711例患者有临床指征接受正规的遗传学风险评估。

结果发现：

未经检测：831例（47.4%）

接受检测：880例（52.6%）

检测阴性：680例（40.7%）

不明变异：125例（7.4%）

致病突变：75例（4.5%）

其中，将近四分之三的患者接受了遗传学咨询：

接受咨询：1264例（74.6%）

正规咨询：742例（43.5%）

医师指导：522例（31.1%）

几乎所有接受了检测的患者接受了遗传学咨询：

接受咨询（96.1%）

正规咨询（62.2%）

医师指导（33.9%）

未经检测的患者，仅有一半（50.6%）接受了遗传学咨询。

与70～79岁相比，年轻女性接受咨询比例较高，控制其他因素后的比例比：

20～49岁：4.5倍（95%：2.6～8.0）

50～59岁：1.9倍（95%：1.1～3.3）

60～69岁：1.5倍（95%：1.0～2.3）

无论由遗传学咨询师还是由癌症医师提供咨询，关于是否接受检测，认为信息量恰到好处的患者比例相似（P=0.59）

正规咨询：80.8%

医师咨询：79.4%

因此，对于有临床指征接受正规遗传学咨询的患者，不到一半（43.5%）接受了正规遗传学咨询。对于高风险患者，及时进行遗传学检测前正规遗传学咨询的理想，与目前的现实之间，存在巨大差距。