乳腺癌的分期、分类、分级、分型

临床上，经常遇到乳腺癌患者及家属询问病情的严重程度及存活多久等类似问题，实际上，这是一个非常复杂的问题，由于采用不同的标准、治疗依据及认识角度，乳腺癌有许多分类方法及预后判断标准。临床上制定治疗方案及预后判断需结合各类分类方法，做出整体评估。

经典的TNM分期

基本架构是根据肿瘤大小（简称T），淋巴结是否转移及转移数目（简称N），及是否有远处器官转移（简称M）等三者综合分析TNM以决定乳癌的分期。TNM这种肿瘤解剖病理分期对于预测肿瘤的复发转移价值不可低估，是临床上较成熟的风险评估指标。

原发肿瘤（T）分期：Tx原发肿瘤情况不详（已被切除）。T0原发肿瘤未扪及。Tis原位癌（包括小叶原位癌及导管内癌），Paget病局限于乳头，乳房内未扪及块物。T1肿瘤最大径小于2Cm。T2肿瘤最大径2～5crn。T3肿瘤最大径超过5cm。T4肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁和皮肤（包括炎性乳腺癌）。

区域淋巴结（N）分期：N0区域淋巴结未扪及。Nx区域淋巴结情况不详（以往已切除）。N1同侧腋淋巴结有肿大，可以活动。N2同侧腋淋巴结肿大，互相融合，或与其他组织粘连。N3同侧内乳淋巴结有转移、同侧锁骨下、上淋巴结转移。

远处转移（M）分期：Mx有无远处转移不详。M0无远处转移，M1远处转移。

病理学分类、组织学分级

乳腺癌病理组织形态较为复杂，类型众多，而且往往在同一块癌组织中，甚至同一张切片内可有两种以上类型同时存在。每种类型乳腺癌综合治疗方法及预后不同，临床制定治疗方案亦需结合病理类型及组织学分级。目前国际、国内的乳癌病理分类，在实际应用中仍未统一。

目前国内多采用以下病理分型：

1、非浸润性癌

（1）导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）；

（2）小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）；

（3）导管内乳头状癌；

（4）乳头湿疹样乳腺癌。此型属早期，预后较好；

2、早期浸润性癌

（1）早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜，开始向间质浸润）；

（2）早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）。此型仍属早期，预后较好。（早期浸润是指癌的浸润成分小于l0％）；

3、浸润性癌

（1）浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好；

（2）浸润性非特殊癌：包括浸润性导管癌（临床上最为常见类型）、浸润性小叶癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占80％，但判断预后尚需结合疾病分期等因素；

4、其它罕见癌

组织学分级标准

肿瘤的组织学分级与患者预后的关系早已引起肿瘤学家的重视。乳腺癌的分化程度与预后有十分密切的关系，但各种分级标准的差异颇大。乳腺癌组织学分级主要从以下3个方面进行评估：

1、腺管形成的程度；

2、细胞核的多形性；

3、核分裂计数；

我国常见恶性肿瘤诊治规范的分级标准：

1、腺管形成①有多数明显腺管为1分；②有中度分化腺管为2分；③细胞呈实性片块或条索状生长为3分；

2、细胞核大小、形状及染色质不规则①细胞核大小、形状及染色质一致为1分；②细胞核中度不规则为2分；③细胞核明显多形性为3分；

3、染色质增多及核分裂相(×400)①1／10HPF为1分；②2～3／10HPF为2分；③>3／10HPF为3分；

各标准的3项指标所确定的分数相加，3～5分为I级(分化好)，6～7分为Ⅱ级(中等分化)，8～9分为Ⅲ级(分化差)。

分子分型

近年来，基于DNA微阵列技术和多基因RT-PCR定量检测的方法对乳腺癌进行的分子分型来预测乳腺癌的复发转移风险及其对治疗的反应，目前常将基因芯片技术的分子亚型和免疫组织化学结合起来，临床上可将乳腺癌划分为4类[55-57]：LuminalA型(ER+/PR+,HER-2-)、LuminalB型(ER+/PR+,HER-2+)、HER-2+型(ER-/PR-/HER-2+)和Basal-like型(ER-/PR-/HER-2-)。不同分子亚型乳腺癌的临床治疗反应和生存期不同，目前越来越来引起临床重视。

目前根据免疫组化报告可将肿瘤分为腔面A型、腔面B型、HER-2过表达型以及三阴性乳腺癌4种分子分型。

腔面A型：指激素受体阳性（ER+和/或PR+），且PR>20%，HER-2阴性，Ki67（增殖指数）较低。后续可采用内分泌治疗。

腔面B型：激素受体阳性（ER+和/或PR+），Her-2阳性或Ki-67＞15%。后续可采用内分泌治疗，也可联合细胞毒性药物化疗，如果HER2阳性者可采用靶向治疗（如曲妥珠单抗）。

HER2过表达型：指激素受体阴性（ER-和PR-），HER-2阳性。应采用化疗联合靶向药物（如曲妥珠单抗）治疗。

三阴性乳腺癌：ER、PR和HER-2均阴性，此类患者术后辅助治疗主要采用化疗。由于没有合适的治疗靶点，不适宜用内分泌及靶向治疗。

危险度分级

根据患者年龄、肿瘤大小、激素受体状态、肿瘤细胞分级、脉管瘤栓、HER2状态、淋巴结状态，专家共识将其分为低、中、高危复发风险人群，为临床医师选择合适的治疗方案提供了依据。

低危

淋巴结阴性且具有下列特征：pT《2cm，Ⅰ级，没有广泛的肿瘤周围脉管浸润，ER和／或PR（＋），无HER2／neu基因扩增或蛋白过表达，年龄》35岁；

中危

1、淋巴结阴性且至少具有一项下列特征：pT＞2cm，Ⅱ－Ⅲ级，有广泛的肿瘤周围脉管浸润，ER和／或PR（－），HER2／neu基因扩增或蛋白过表达，年龄＜35岁；

2、淋巴结阳性（1－3个）且具备以下特征：ER和／或PR（＋），无HER2／neu基因扩增或蛋白过表达；

高危

1、淋巴结阳性（1－3个）且ER和／或PR（－），或HER2／neu基因扩增或蛋白过表达；

2、淋巴结阳性（≥4个）；