体重丢失（weightloss）是一个广泛的概念，目前没有国际认可的临床定义。我们将体重丢失定义为：一段时间内发生的非自愿的体重下降，通常以一个月时间为测量时段。体重丢失除了可能出现在一般的患者外，更多的出现在外科手术、肿瘤以及肿瘤恶液质的患者身上，其中以肿瘤恶液质的患者体重丢失最为显著。2011年一个恶液质国际专家组对恶液质的严重程度进行了分级。其中，恶液质前期（pre-cachexia），被定义为低水平的体重丢失（6个月内体重丢失<5%），恶液质期（cachexia）是体重丢失>5%或者BMI<18.5kg/m2的患者（中国标准）体重丢失>2%。广义的说，任何阶段的任何程度的体重减少都可以归为体重丢失。不自觉的体重丢失是恶性肿瘤常见的症状，通常也是提醒患者就诊并进行肿瘤诊断的重要提示指证，且与患者的生活质量、临床结局密切相关。多项研究显示，有体重丢失的患者预后差、临床结局不良；重度体重丢失的患者营养支持效果差。与没有体重丢失的患者比较，有体重丢失的患者对营养治疗更敏感；早期发现体重丢失的患者可能对营养治疗更敏感。因此，多数研究在进行营养治疗的前瞻性观察时，将患者按体重丢失的程度进行分层研究，不同程度的初始体重丢失的患者营养治疗的效果不同。
1体重丢失与消瘦、营养不良及恶液质的概念区分
1.1与消瘦的区分多数肿瘤患者看起来比较消瘦。当前体重低于正常值（或理想体重）的10%，称为消瘦（lean）。基础体重高的患者，即使体重有严重的丢失，也可能看起来不消瘦，可能因此丢失营养治疗的良机。基础体重低的患者，可能是长期消瘦，但近期没有体重丢失。即使给予营养治疗，也可能达不到理想体重。消瘦是静态的表征，体重丢失是动态的过程。除了关注肿瘤患者目前的体重外，我们一定要了解患者近一段时间体重变化的情况，尤其是体重丢失的程度及速度，因为这往往与患者的临床结局密切相关。
1.2与营养不良的区分营养不良（undernutrition）是对患者目前营养状况的评价，营养不良的常见诊断标准是BMI<18.5kg/m2（中国人标准），即相对于身高而言，患者体重相对较轻。恶性肿瘤患者往往同时诊断营养不良，但有的患者患病前基础体重或BMI比较高，即使有严重的体重丢失，其BMI或体重仍在正常值范围，不被诊断为营养不良。但此时，患者已经发生的体重丢失预示着患者的不良临床结局，以及对将来生活质量下降的影响。
1.3与恶液质的区分恶液质（cachexia）是以持续性骨骼肌丢失（伴有或不伴有脂肪组织丢失）为特征，不能被常规营养支持完全缓解，逐步导致功能损害的多因素综合征。体重丢失是诊断恶液质的主要标准之一，但恶液质患者除了体重丢失外，还有代谢状态的紊乱，因此，在恶液质早期，患者可能没有体重丢失，仅仅厌食/代谢紊乱。但恶液质进一步发展，肯定会有体重丢失，且体重丢失的程度反映了恶液质的进展程度。恶液质难治期，患者的体重持续丢失，且难以纠正。
2体重丢失的测量、判定（诊断）与评估
在确诊肿瘤的患者中，早期经过筛查、评估或者定期监测可及时发现体重丢失。
2.1体重的测量称重是了解目前体重的唯一方式。对于可以称重的患者，标准测定方法为晨起时排空大小便，保持空腹并着内衣裤进行测定。对于卧床不能行走的患者，如果体重较轻，可以由他人抱起患者称重后，再减去他人的体重。极个别条件好的医院或病区（如ICU）有体重床，可以称量卧床患者的体重。
称重需要综合考虑的特殊情况如：①水肿、腹水；②肿瘤本身的重量、器官肥大；③利尿剂的使用；④高钠饮食；⑤每日体重变化>0.5kg；⑥是否用同一体重秤等。体重可用于计算静息代谢，以及估算其他营养素需求。作为临床上最常用的体格检查指标，在实际工作中，我们还没有做到记录每个住院患者的体重。
2.2体重丢失的判定（诊断）体重丢失的判定（诊断）需要了解患者体重的动态变化。测量目前体重、询问过往体重、随访将来体重是诊断体重丢失的依据。长期住院的患者通过定期称重，可了解体重丢失的情况并引起关注。而一些肿瘤患者初次就诊时，可能已经有体重丢失。这时，除了准确称量患者目前的体重外，还必须了解患者之前的体重。由于不是每个患者都经常称重并记录，或者患者无法记住自己一月前或数月前的体重，因此，要了解患者体重丢失的情况，需要一定的询问技巧了解患者的体重丢失情况。
PG-SGA中的方法可以比较好的了解患者的体重丢失情况。营养师或者临床医师可以通过询问患者及家属获得体重相对丢失的情况。
2.3体重丢失的评估判定有体重丢失后，还需要了解患者目前的体成分构成，尤其需要关注肌肉（即瘦体组织，leanmass）的丢失。因为瘦体组织的多少与肌力、体能及生活质量密切相关，也与患者放化疗及手术能否耐受有关。肌肉量不同，患者预后也不同。
2.3.1体成分测量体重丢失会引起体成分的变化，肿瘤患者的体重丢失往往以瘦体组织的丢失为主，也可能有脂肪组织的丢失。常用的测定方法有生物电阻抗（bioelectricalimpedanceanalysis，BIA）测定、双能X线测定。CT和
MRI理论上也可以测定瘦体组织的多少，但由于价格昂贵，往往只是做科学研究时使用。
2.3.2肌力和体能的测量肌力可以通过握力测定、6分钟步行实验、Karnofsky功能状态评分（即KPS评分）进行测量。
2.3.3生活质量评估瘦体组织的多少与患者肌力、活动能力、活动半径、自理能力、自我感觉等密切有关，因此，患者体重丢失，尤其是严重的以骨骼肌丢失为主的体重丢失会影响患者的生活质量，甚至影响患者生存。评估体重丢失患者的生活质量推荐使用QOLC30量表。
2体重情况判定A体重正常B过去6个月体重丢失小于等于5%C过去6个月体重丢失大于5%或者BMI<18.5kg/m2以减少体重丢失对肿瘤治疗耐受性以及患者预后的不利影响，为改善患者生存质量提供前提。
3肿瘤患者体重丢失的原因
3.1摄入减少肿瘤患者多发消化道症状，如早饱、腹胀、厌食、恶心呕吐、便秘、腹泻等，均影响患者的进食。肿瘤本身生长于消化道，如头颈部肿瘤、喉癌、食管癌、胃癌等影响了进食通道，从而使食物摄入减少。肠道肿瘤引起的完全性肠梗阻的禁食以及不全性肠梗阻进食严重受限，也是食物摄入减少的重要原因。患者因肿瘤及肿瘤治疗引起的精神压力、抑郁、焦虑等往往减少进食，消化功能下降等。疼痛以及麻醉性镇痛剂的使用也可能影响到进食。
3.2能量及蛋白质消耗增加从肿瘤细胞的恶性生长过程来看，肿瘤细胞与机体竞争性消耗能量和各种营养素，使患者被动性的能量消耗增加。新的研究提示，肿瘤患者的体重丢失不仅与营养素的摄入减少有关，更与机体静息能量消耗增加以及体内大量炎症因子释放有关。恶性肿瘤细胞快速增殖，与宿主竞争葡萄糖、脂质和氨基酸，恶性肿瘤宿主对能量和营养素的需求量增大。肿瘤组织代谢葡萄糖的Warburg效应使得机体总的代谢耗能增加，但是产出的能量却比正常时减少。肿瘤组织以固定的增长率摄入必需氨基酸用于其蛋白质的合成和糖异生，其对氨基酸的竞争力强于宿主的肝脏组织，长此以往，导致必需氨基酸水平降低，机体蛋白质分解增加，合成下降。机体存在肿瘤负荷时，体内脂类动员和利用增加，导致机体脂肪储存的损耗速度明显增高。
3.3代谢紊乱荷瘤患者体内发生的内分泌和代谢的系列变化影响了患者的主动进食，如肿瘤细胞向血中释放寡肽和寡核苷酸物质作用于下丘脑进食中枢、脑组织，使色氨酸和５-羟色胺水平增高、患者的味觉和嗅觉发生异常，进食减少。
4体重丢失对营养代谢、肿瘤治疗耐受性、生活质量及临床结局的影响
4.1体重丢失对肿瘤患者营养素代谢的影响能量和营养素是机体生长、组织修复、正常生理功能和免疫功能得以正常维持的物质基础，也是疾病时患者康复的必要条件。健康状况下，机体对碳水化合物、脂类、蛋白质、维生素、宏量元素、微量元素等营养物质的消耗和与补充维持在平衡状态。体重丢失后，机体对上述营养素的代谢可能异于健康人，表现为机体代谢的紊乱。可能对某些营养素的需求增加，如肉碱、B族维生素等，随着机体体重的恢复，这些异常的代谢也可能恢复正常。荷瘤患者的机体异常代谢状态可能是其体重丢失的主要原因，体重丢失又进一步影响机体代谢，形成恶性循环。
4.2体重丢失对患者肿瘤治疗耐受性的影响多数体重丢失的患者不能完成规范化的放化疗疗程，也无法实施去瘤手术，因而不利于患者的临床结局。
4.3体重丢失对患者生活质量的影响肿瘤患者的体重丢失往往意味着瘦体组织的丢失，肌肉量及肌力的下降明显影响患者的活动能力、活动半径、自理能力以及自我感觉。老年肿瘤患者伴有体重丢失更可增加社区获得性肺炎的发生，也与骨质的丢失及髋关节骨折有关。因而体重丢失的患者生活质量更低。
4.4体重丢失对肿瘤患者临床结局的影响TisdaleMJ认为，当患者的体重丢失大于平时稳定体重的30％时，则死亡开始出现，而且不可避免。体重丢失将导致患者生存期缩短，在死亡患者中的40％~60％与体重丢失有着直接关系。文献显示，对于不同BMI水平的接受放疗的肿瘤患者的生存率进行长期随访，BMI越低，生存率也越低。
5体重丢失患者的营养治疗?
对于存在体重丢失的患者，尽量早期给予评估和干预，避免体重丢失加剧而造成的对肿瘤各类临床治疗的耐受性降低以及其他不良结局。
5.1?体重丢失的营养治疗-五阶梯疗法??对于营养治疗的给予方式，中国
抗癌协会推荐的《营养不良的五阶梯治疗》同样适用于发生了体重丢失的肿瘤患者。五阶梯包括：第一阶梯：饮食+营养教育；第二阶梯：饮食+口服营养补充（Oral?nutritional?supplements,?ONS）；第三阶梯：全肠内营养（Total?enternal?nutrition,?TEN）；第四阶梯：部分肠内营养（Partial?enternal?nutrition,?PEN）+部分肠外营养（Partial?parenteral?nutrition,?PPN）；第五阶梯：全肠外营养（Total?parenteral?nutrition,?TPN）。当某一阶梯的营养治疗不能满足60%目标能量需要量3~5天时，应选择向上一阶梯的营养治疗方法。
不同指南对肿瘤患者的营养治疗提出了一些推荐意见，如ESPEN对非手术治疗、能经口进食但摄入不足的肿瘤患者，推荐采用ONS或管饲（Tube?Feeding）途径给予EN支持。营养摄入不足致体重丢失患者应提供EN，以改善或维持营养状况。对处于放、化疗期间的患者，可通过饮食建议和ONS增加能量及营养素摄入量，防治治疗相关的体重丢失。放疗期间不提倡常规提供EN。头颈部或食道癌患者在放疗或化疗期间常因并发粘膜炎影响吞咽而致体重丢失,可予以管饲EN。
在营养代谢调理分面，针对瘦体组织减少的体重丢失患者，增加乳清蛋白，增加富含支链氨基酸（缬氨酸，亮氨酸和异亮氨酸）尤其是亮氨酸的营养制剂或食物，能有效促进肌肉蛋白质的合成，削弱体重减轻。其中亮氨酸通过抑制蛋白降解和促进蛋白质合成的机制已比较明确。左卡尼丁作为促进长链脂肪酸代谢的营养素，还可以促进肌肉蛋白质合成，也有助于体重的维持。
5.2?体重丢失的营养代谢调理或
药物治疗??抗肿瘤治疗本身（包括手术切除）可以缩小或去除肿瘤组织，因而能减少肿瘤组织产生的细胞因子对食欲、摄食量、骨骼肌代谢、以及整体代谢的负面影响。治疗肿瘤患者食欲下降的药物有助于预防及控制患者的体重丢失，
孕激素类药物如甲地孕酮是治疗肿瘤患者食欲下降的一线药物，考虑到孕酮治疗期间患者有血栓形成的危险，故应短期给予且在确定利大于弊时使用。皮质类固醇类药物如
地塞米松、泼尼松、甲泼尼龙被推荐短期使用，以避免其长期使用引起的免疫抑制、高血糖、脂肪重新分布等副作用。对于因早饱或腹胀引起进食减少，从而造成体重丢失的患者，可以使用促进胃动力的药物。如多巴胺受体拮抗剂甲氧氯普胺、多潘立酮；5-HT受体激动剂莫沙必利；胃动素受体激动剂
红霉素等。一些助消化药物如含有胰酶、纤维素酶、阿嗪米特肠溶剂，有助于促进碳水化合物、蛋白质及脂肪的消化和吸收。
5.3?体重丢失的心理、运动疗法??和肿瘤患者的综合治疗一致，对体重丢失的综合治疗也很关键。首先由临床医生关注到患者的体重丢失，进而由临床医生、营养师、药师、心理治疗师、运动康复指导师组成综合治疗小组，在科学评估患者体重丢失的前提下，对患者进行综合治疗能取到最好的效果。
配合饮食指导，医护人员给予患者鼓励，以及心理师参与的心理疏导，均有助于改善患者进食，改善体重减轻。适当的运动指导，可促进患者进食，改善身体机能，促进骨骼肌合成，有助于对体重丢失的治疗。
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