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系统评估重度营养不良肿瘤患者

2017-12-05 来源:肿瘤代谢营养治疗  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要: 重度营养不良可导致病人内脏和躯体蛋白质消耗,损害机体组织结构和器官功能,减弱机体免疫力,增加宿主易感性。

   恶性肿瘤患者约31%~87%存在营养不良,近20%恶性肿瘤患者直接死亡原因是营养不良而非肿瘤本身。恶性肿瘤的局部作用、肿瘤导致的代谢改变和伴随抗肿瘤治疗的负面作用是导致恶性肿瘤患者营养不良的主要因素。营养评估的方法非常多,只有PG-SGA法是专门为肿瘤患者设计的营养评估工具,其评估肿瘤患者营养状态,凡是定性评估达到C级、计量评估积分达到甚至超过9分者,确定为重度营养不良,这里特指蛋白质-能量缺乏性营养不良。

 
  重症营养不良危及患者生命
 
  重度营养不良可导致病人内脏和躯体蛋白质消耗,损害机体组织结构和器官功能,减弱机体免疫力,增加宿主易感性。营养不良时机体能量储备不足,免疫功能下降。肿瘤内科患者,营养不良增加化疗并发症发生率以及死亡率。严重营养不良导致化疗开展受限,疾病进展,感染、栓塞、脏器功能衰竭等相关不良事件增多,生存期缩短,系主要致死原因。因此,重症营养不良系肿瘤内科临床常见的死亡高危重症,积极改善这种状况,可以显著提升患者的近期存活几率。
 
  多维度分型分析
 
  依据中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会“营养不良三级诊断”的推荐意见,对营养评估阳性即存在营养不良的患者应实施综合测定,即对患者实施应激程度,能耗水平,炎症反应,代谢状况,人体组成等方面的多维度分析。进而将营养不良分为:有应激和无应激的营养不良,高能耗型和低能耗型营养不良,伴炎症反应及不伴炎症反应的营养不良,无代谢紊乱及有代谢紊乱的营养不良。综合测定方法如下:
 
  1、应激程度测定激素水平包括皮质醇(糖皮质激素)、胰岛素、胰高血糖素、儿茶酚胺等。肿瘤病人可以表现为儿茶酚氨、糖皮质激素、胰高糖素水平升高,胰岛素水平降低。糖皮质激素可促进蛋白质和脂肪分解,减少氨基酸的利用,增强脂肪酸在肝内的氧化,促进糖原异生,抑制肝外组织摄取和利用葡萄糖,为肿瘤的生长提供更多的能量。胰岛素水平降低,导致肝糖原降解、糖异生、脂肪氧化加速,瘦体组织群降解以提供氨基酸底物参加糖异生,并由此导致营养底物利用障碍,传统营养支持效果不佳甚至对肿瘤病人产生不利影响。
 
  2、能耗水平测定代谢车测定静息能量消耗(REE)、基础能量消耗(BEE),计算REE/BEE比值。将二者比值<90%、90~110%、>110%分别定义为低能量消耗(低代谢)、正常能量消耗(正常代谢)、高能量消耗(高代谢)。约有60%的肿瘤患者表现为REE异常,其中降低者约33%,升高者约26%。消化道肿瘤患者中约有26%的胃癌患者处于高代谢状态;而结直肠癌患者REE则未见明显升高。
 
  3、炎症反应测定TNFα、IL-1、IL-6、CRP、硫代巴比妥酸反应产物(TBARS)、SOD等。TNF-a又称恶病质素,在蛋白质分解中起重要作用,它可激活NF—KB途径.增强了UPS途径对蛋白的分解,导致肌肉消耗增加。IL一1B是一种促炎性细胞因子。可直接作用于下丘脑饱食中枢和外周部位,诱导厌食,注射其受体拮抗剂可阻断这一作用。IL-6:IL一6在癌症代谢紊乱中的作用机制还不甚清楚。可促进急性期蛋白的产生,引起发热,使患者增加能量消耗,进食减少。另一方面,IL一6有潜在的抗肿瘤活性。并已成功应用于实验肿瘤的治疗。因此,在机体与肿瘤的相互作用中IL一6既可抑制肿瘤的生长又可促进癌症代谢紊乱的发展。
 
  4、代谢状况测定蛋白水解诱导因子(PIF)、脂肪动员因子(LAF)、血乳酸及游离脂肪酸(FFA),前三者分别判断蛋白质、脂肪及葡萄糖的代谢情况。蛋白质代谢异常主要表现为骨骼肌大量消耗。肌肉群(包括骨骼肌、心肌等)消耗主要是因为蛋白质分解增加、合成减少。肌肉消耗超过70%,体重相应下降30%~40%。蛋白质代谢异常时机体免疫功能受损,降低了患者的生存质量,缩短了生存期。LAF引起脂肪动员,脂肪分解增多,糖生成增加,可造成脂肪组织特异丢失。
 
  5、人体成分分析了解脂肪量、体脂百分比、非脂肪量、骨骼肌量、推定骨量、蛋白质量、水分量、水分率、细胞外液量、细胞内液量、基础代谢率、内脏脂肪等级、体型等。人体组成状况不仅可以反映肿瘤病人营养状况,而且可以用于营养支持治疗效果的监测,提供重要临床营养相关信息。
 
  机体状态/脏器功能评估
 
  对综合测定发现异常的患者,要实施综合治疗,包括营养教育、营养补充、炎症抑制、代谢调节、体力活动、心理疏导等。此时,常规的营养支持力不从心,而免疫营养、代谢调节治疗、精准或靶向营养治疗恰逢其时。同时,为了便于联合抗肿瘤药物治疗的营养代谢治疗方案的制订,还需要针对肿瘤相关因素、各重要脏器功能、进食能力等进行系统评估。评估内容包括:
 
  1、肿瘤相关因素评估
 
  根据影像学检查,明确体内占位性病灶位置、数量和大小,利用病理学和分子生物学手段获得肿瘤的组织细胞学、蛋白和/或核酸水平生物特性,检测患者肿瘤标志物数据,评判患者重要脏器组织功能。
 
  2、脏器功能评估
 
  1)心血管功能根据生命体征、心电图、超声心动图、心肌酶学指标的检测,判定患者是否可承受肠外营养治疗的大量静脉输液,明确输液量和输液速度。
 
  2)肾脏功能检测肾功能、尿常规和24h尿量情况,据此考量液体和氮的输注高限量。
 
  3)其他脏器功能常规评估肝功能、骨髓造血功能、肺功能、胰腺功能等指标。
 
  3、进食能力评估
 
  根据患者咀嚼、胃排空、肠功能等判断患者自主饮食能力。关注慢性机械性/功能性肠梗阻、疾病或治疗相关吞咽障碍、抗肿瘤治疗致肠功能暂时性/永久性障碍等特殊情况。
 
  4、心理状态评估
 
  通过系列的自评量表以及肿瘤患者疾病和社会信息的一般状况登记表,来评估肿瘤患者心理状态。中晚期肿瘤患者营养不良患者抑郁症发病率接近60%,抑郁的负性情绪通过神经-内分泌功能紊乱和机体免疫功能降低增加促肿瘤进展。抑郁症最常见躯体症状主要主诉:食欲下降,入睡困难,胸闷,心悸,肢体乏力。积极有效控制患者抑郁症疾病病情,可以明显改善患者躯体症状,缓和进食障碍不良状况。
 
  结语
 
  肿瘤患者经常并发营养不良,进一步增加并发病的发病率与病死率。深入理解肿瘤病人代谢紊乱的机制与营养状态分析的临床价值对于营养支持治疗至关重要。尽管有多种多样的临床参数与方法来评价肿瘤病人的营养状态,到目前为止,尚没有哪一种方法是公认的肿瘤患者营养状态分析的“金标准”。在充分了解各自局限性的基础上均可以用于营养状态分析,尤其注意分析营养不良高危患者或亚临床状态的营养不良患者。在实际临床工作中,营养干预不仅依据营养不良严重程度,还要考虑原发病治疗方法对患者的影响。防治严重营养不良要多管齐下:确切的原发病治疗是前提,规范的营养支持是基础,合理的代谢调节是关键,有效的炎症抑制是根本。从而达到抗消耗,抗炎症,抗疾病及免疫增强的目的。
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