肿瘤患者的“多病症共存”现象
李苏宜 MD
肿瘤营养与代谢治疗科
安徽省肿瘤医院（安徽省立医院西区）
（合肥 230031）
近五十年我国恶性肿瘤死亡率三次30%增幅。第一次从1970年到1992年用20年，第二次从1992-2002年仅用10年，第三次从2002到2008年只有6年。肿瘤发生率的剧增归咎于环境因素、人口老化和不良生活习惯、快速生活节奏等。早期发现、早期诊断、早期治疗，先进的肿瘤治疗理念和手段，挽救了大量肿瘤患者，也带来恶性肿瘤罹患人数的迅速攀升。
一、“多病症共存”及其危害
“多病症共存”现象是指恶性肿瘤患者同时罹患其他疾病或脏器功能障碍和组织损伤发生的临床现象。
1. “多病症共存”现象
所罹患的其他疾病或脏器损伤来自于肿瘤疾病本身、抗肿瘤治疗不良反应、耦合疾病。肿瘤可对患者产生营养不良、感染、糖尿病、肝肾功能损伤、出血、骨折、疼痛、焦虑抑郁等多种伤害，而手术、放化疗致消化道功能障碍、组织器官放射性损伤、骨髓造血机能下降、心脏受损等。由于肿瘤患者老年人多见，多存在
心脑血管疾病、
神经系统及精神疾患、
消化系统疾患、内分泌疾患等慢性病。肿瘤患者“多病症共存’的临床现象充斥在治疗、康复全过程。
2. “多病症共存”现象危害
“多病症共存”现象导致临床表现多样复杂，发生原因多样，作用方式复杂。难以预防，容易误诊，漏诊，甚至患者从相对平稳状态，突然恶化，变化巨大且快速，猝不及防。预测难度大。因此，大大增加治疗肿瘤原发疾病的难度。“多病症共存”本身还会带来相应并发症，将问题变得越加复杂，进一步增加抗肿瘤治疗的难度。“多病症共存”现象增加以下不良事件风险：死亡，住院时间延长和/频次增加，患者生活质量下降，因治疗措施多而增加相关不良反应，生存时间缩短，抗肿瘤治疗实施受阻。
诊疗技术水平提升带来患者生存期延长，致肿瘤患者“多病症共存”现象突出，加剧医疗资源匮乏局面。医疗服务需求大幅度增加，而医疗机构缺少相应专科，专业技术人员缺如。医学研究的投入不足。针对肿瘤患者“多病症共存”现象最佳医疗决策和临床管理指南空缺，建立患者诊疗康复的专业管理机制无人问津。
二、“多病症共存”现象的评估
对肿瘤患者行医学、心理和功能多项目、多维度鉴定的诊断过程。据此提出维持或改善功能状态的处理方法，对维持肿瘤患者的身心健康、躯体和社会功能，提高生活质量起到重要作用。
1. 引入“衰弱症”概念
衰弱症”用来描述老年人健康储备下降。处于疾病易感状态，衰弱症是一种综合征，与病态或残障并非同义。为更好说明“多病症共存”肿瘤患者综合状况，考虑将“衰弱症(Frailty)”概念由老年医学引入肿瘤康复期的身体综合评估。
①评判标准： 体重丢失，自报耗竭，步速慢，能量消耗受限，肌力强度受限５项中大于等于３项标准者，即符合诊断。肿瘤疾病的慢性炎症、免疫损伤、神经内分泌失调、异常代谢状态、抗肿瘤治疗副反应以及耦合疾病均可导致衰弱症发生。
②临床标志：步行速度减慢：步行速度减慢预示患者身体衰弱、自主活动能力下降、住院指征增加以及生存期降低。其与衰弱综合征患者病残程度高度相关，被认为是衰弱症的高度预测标志；认知程度水平下降：目前研究表明认知水平下降与衰弱症确有关联；不良的营养状况；激素水平紊乱；抑郁状态。
③临床意义 据肿瘤患者衰弱症不同发生机制，采取相应的干预方式，肿瘤患者衰弱症可以有效减缓进展速度，甚至治得以逆转的。措施包括采用不同的生活方式，保持持续运动习惯，补充热量、蛋白质以及微量营养素等。了解与衰弱症相关的生物学参数可帮助及时发现肿瘤患者衰弱状态，尽早干预，提高生活质量，降低死亡率。
④组织实施 目标人群是有多种慢性疾病、肿瘤疾病和抗肿瘤治疗导致多种损伤或综合征，伴不同程度器官功能障碍和组织损害的肿瘤患者。临危患者不适合。实施者涉及多学科团队，包括肿瘤科医生、营养医师及营养师、临床药师、语言治疗师、临床心理师、社会工作者及护士等。必要时请社会工作者以及其他专科的医生如内分泌科、康复理疗科等参与评估和治疗干预。
2. 恶性肿瘤常见症状
①阻塞：阻塞症状常发生于空腔脏器，如支气管肿瘤引起呼吸困难．食管肿瘤引起吞咽困难，大小肠肿瘤引起肠梗阻症状，胆管、胰头肿瘤引起黄胆等。
②疼痛：肿瘤引起疼痛的原因不同有所不同。来源于神经肿瘤及生长较快肿瘤如骨肉瘤，常早期出现；肿瘤晚期由于包膜紧张、脏器破裂、肿瘤转移或压迫浸润神经造成疼痛。
③溃疡：是肿瘤组织坏死所形成的．呈火山口状或菜花样，不一定疼痛，有时因并发感染而使表面有恶臭的血性分泌物，此时可伴有溃疡部疼痛。
④出血：肿瘤破裂或侵犯血管可致出血。若肿瘤在体表，出血可直接发现，若肿瘤在体内，出血可表现为血
痰、粘液血便或血性白带等。大量出血可表现为咯血、呕血或便血．且反复不止。
⑤其他如骨肿瘤可导致病理性骨折，肺癌可引起胸水；肝癌可引起腹水。
⑥肿块：体表发现或在深部得到肿物，看到器官或淋巴结肿大。恶性肿瘤生长较快，表面不平，不易推动。
⑦压迫：见于颅内、颈部、纵隔、腹膜后、椎管内。颅内肿瘤压迫脑实质引起颅内压增高，造成头痛、恶心、呕吐、视觉障碍。甲状腺肿瘤压迫喉返神经，出现声音嘶哑。压迫气管或食管，引起呼吸或吞咽困难。纵隔肿瘤压迫上腔静脉，出现上腔静脉综合症。肺尖部肿瘤压迫交感神经引起雷纳氏综合征。腹膜后肿物压迫输尿管，造成排尿困难、肾盂积液，压迫肠管造成肠梗阻等。椎管内肿瘤压迫脊髓引起截瘫。
3. 抗肿瘤治疗相关脏器功能不全
消化道及消化腺体恶性肿瘤根治术后致消化道功能不全；乳腺癌根治术后导致患侧上肢活动度受限；胸部肿瘤根治术后呼吸功能的受损；放射性颞颌关节受损、肺组织受损、消化道损伤；放射性骨盆骨髓纤维化；肢体恶性肿瘤术后致肢体残缺；化疗致心脏、肝脏、骨髓等重要脏器功能不全；脑组织、脊髓椎体肿瘤病灶引起/或抗肿瘤治疗所致的运动、平衡能力受损。
4. 导致营养不良的相关疾病
因肿瘤疾病和/或抗肿瘤治疗致进食不能/受限，发生的不伴代谢分解异常的消瘦（热量-蛋白质缺乏性营养不良）。进食不能/受限不明显，因肿瘤疾病致伴代谢分解异常消瘦（恶液质）。常见疾病：胃癌及胃食管结合部癌、胰腺癌、食管癌、晚期肝癌，以及癌性机械性慢性肠梗阻（多见于胃癌、肠癌、卵巢癌）。头颈部肿瘤放疗后，以及其他晚期恶性肿瘤的恶病质状态。
三、临床干预
1. 通过询问患者及其家属，和医生依据抗肿瘤治疗需要，了解和判定患者最关心的问题和最需要解决的问题。
2. 对“多病症共存”肿瘤患者的治疗方案进行完整的系统回顾，或关注其中的某一个特定疾病（损伤）情况。
3. 评估目前的医疗问题和治疗方案的以一贯性、安全性及有效性，以及患者适从性。
4. 考虑患者的意愿，结合循证医学证据，预测相应医学干预主要的临床结局（预后）。
5. 在充分考虑疾病共存情况和治疗间的相互作用，权衡治疗方案的风险获益后，实施治疗“多病症共存”肿瘤患者的抗肿瘤治疗方案，在以后的治疗进程中，不断结合患者意愿、治疗可行性进行治疗方案的评估。
6. 需关注环节：告知、患者适从、解读证据、评估多个疾病治疗安全性及可行性、优化综合的干预方案、预测干预实施的代价、评估干预效果。
四、健全理论体系、完善学科建设
1. 设计和开展了解恶性肿瘤患者“多病症共存”现象情况的流行病学及循证医学研究，找出最多见对抗肿瘤疗效影响最大几种共病模式作为切入点；
2. 理论评估“多病症共存”现象治疗的复杂性，预测各种干预间（包括非
药物干预，例如放疗）的关联性（包括药物相互作用角度），依据可能获益的预测时间及其指标，重新设计抗肿瘤治疗与共存疾病治疗有机结合的医疗方案；
3. 建立良好的沟通机制，从疾病预后、患者对治疗需求的意愿、关于方案风险与获益、医疗行为结果的不确定性等诸方面进行有效沟通。肿瘤患者意愿包括延长生存时间、提高生活质量、减少医保以外费用等；
4. 建立恶性肿瘤患者”多病症共存”现象管理机构和医疗体系，需要一支涵盖肿瘤学、心血管内科、内分泌科、精神科等多医疗专业医生，和老年医学、康复、药剂、护理、心理学专业技术人员组成的综合团队，选择或制订评估工具，展开针对“共病”肿瘤患者的积极临床研究，重新和创新规划设计医疗服务模式和机体实施方案，以及改进医保支付的补偿方法；
5. 建设针对肿瘤亚急性阶段“共病”肿瘤患者开展医学干预的学科，组织专科技术团队。预防肌肉减少症和癌性恶液质。预防、诊断和治疗医源性并发症，以及其它不良事件。关注患者精神心理问题。
6. 综合系统评估每一位肿瘤患者，治疗方案因人而异、因不同疾病状况而异
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