止痛与抗癌同样重要！

　　止痛与抗癌同样重要！

　　癌痛如何管理?请听专家建议，中日医院全国疼痛诊疗研究中心主任医师司马蕾讲座摘要：癌性疼痛作为最常见的肿瘤相关症状，剧烈疼痛如骨转移癌痛、腹腔内脏痛等常让患者痛不欲生，严重影响了他们的生活质量和生存期。

　　止痛与控癌同样重要

　　2015年最新数据显示，目前我国每年新增肿瘤患者337万例，50%~80%中晚期患者会经历中到重度疼痛的折磨，生活质量和抗瘤治疗受到严重影响。归纳起来癌痛大致有以下三类原因。

　　癌症直接造成疼痛。肿瘤侵犯周围组织造成疼痛，如原发性乳腺癌侵及周围肋骨、神经、胸膜，淋巴结，造成疼痛;肿瘤局部压迫组织引起疼痛;肿瘤阻塞管腔引起梗阻性痉挛。

　　与癌症相关疼痛。少数肿瘤可分泌致痛物质，产生非转移性浑身疼痛症状，如多发性肌肉神经痛、骨关节痛等。晚期癌症病人由于机体过度消耗，营养不良导致褥疮、肌肉痉挛等疼痛。

　　与癌症治疗有关的疼痛。手术治疗后疼痛：神经损伤，切口感染、不愈合、疤痕形成等;放化疗导致的疼痛;此外，恐惧、焦虑、抑郁等加重痛感。

　　临床上经常会听到一些关于癌痛的认识误区：肿瘤患者的癌痛是不可避免的，患者必须要承受;或者以为疼痛治疗只是治标，只能改善症状，意义不大。实际上，对于患者而言，控制疼痛与控制肿瘤具有同样重要的地位。有效的镇痛治疗，对于改善患者生活质量、延长患者生命都具有重要的意义。当疼痛得到有效控制后，患者的状态会更有利于接受抗化疗、放疗等抗肿瘤治疗。

　　癌痛三级控制

　　癌痛治疗原则是世界卫生组织于1989年提出的“三阶梯止痛”原则，即轻、中、重度疼痛分别使用一、二、三阶梯药物镇痛治疗。

　　根据WTO指南，阿片类止痛药是止痛治疗的主角，阿片类止痛药可以与非阿片类药物联合使用，如扑热息痛或非甾体类抗炎药。

　　按照“三阶梯镇痛”原则，治疗癌痛的药物可分为三个阶梯：第一阶梯药物治疗轻度癌痛，包括对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药物(扶他林、芬必得、塞来昔布等);第二阶梯药物治疗中度癌痛，包括弱阿片药物如可待因、曲马多等;第三阶梯药物治疗重度癌痛，包括强阿片药物，如吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮等。

　　癌痛治疗以三阶梯镇痛药物和多种辅助镇痛药物为基础，也可同时采用神经微创介入镇痛手术。此外，癌痛治疗的内容还包括姑息性放疗、化疗和手术治疗，以及针对症状的支持治疗等。由于专科属性和知识结构的不同，各个科室在癌痛治疗方面的侧重点各不同，例如疼痛科擅长癌痛的微创介入治疗，肿瘤科擅长姑息性化疗，放疗科擅长姑息性放疗，心理科擅长癌痛患者心理的支持治疗等。

　　爆发性疼痛(BTP)

　　爆发性疼痛尚无公认的定义、分类和评估手段，发病率波动范围大19%～95%。

　　可用药物：口腔黏膜、脸颊、口服速释硫酸吗啡(IRMS)，鼻腔、皮下或静脉注射阿片类药物。

　　速释性阿片类药物主要用于治疗加重期的可控爆发性疼痛。速释性口服吗啡用于治疗可预测的爆发性疼痛症状(例如运动疼痛、吞咽疼痛)，服药需先于疼痛的发生至少20分钟。

　　相比口服吗啡，静脉注射阿片类药物、芬太尼脸颊、舌下、鼻内用药主要用于缓解短期内的爆发性疼痛症状。

　　药物耐受不等于成瘾

　　在癌性疼痛治疗中，非甾体抗炎药(俗称解热镇痛药)属于第一阶梯治疗药物，在早期的癌性疼痛治疗中，常常是首选药。

　　最常用于癌痛治疗的非甾体镇痛消炎药物有：布洛芬、双氯芬酸、洛索洛芬钠等。虽然是非处方药物，此类药物使用时也要严格限制使用剂量。这是因为非甾体抗炎药物有一个重要特点，即“天花板效应”，也叫封顶效应。当用药剂量到达一定程度后，药物的镇痛效能会封顶，不再随着镇痛剂量的增加而增加。长期服用或无原则增加药物的后果就是增加了肝肾等药物代谢器官的负担，严重时甚至会导致肝肾功能损害，影响机体的凝血功能等。

　　对于中度及重度的癌症疼痛病人，阿片类止痛药具有无可取代的地位，就像打仗中的重武器一样，是处理癌性疼痛的主力药物。阿片类镇痛药主要包括曲马多、可待因、双氢可待因、氢吗啡酮、羟考酮、吗啡、芬太尼和美沙酮等。

　　阿片药物的成瘾性一直是大家关注的焦点，临床上很多患者就是因为惧怕成瘾拒绝或不足量使用阿片药物。事实上，关于阿片成瘾的大部分认识来自于滥用者的经验而不是需要止痛的病人。阿片药物首次使用甚至感到烦躁不安的患者远多于感到欣快感。而疼痛的患者寻求的是镇痛而不是药物带来的兴奋。有统计表明，在医院内重度疼痛患者应用阿片药物，引起成瘾的机会不到万分之一。

　　需要说明一点的是，药物耐受不等同于成瘾。门诊常有病人有疑惑：长期使用阿片药物，出现原剂量镇痛作用下降或者为维持稳定效果需要增量，这是不是成瘾了?其实这只是人体对药物的反应性出现了下降，患者是为了镇痛而加量，不是为了追求药物带来的精神效应。实际上，长期应用某一种药物不可避免的导致耐受。当一种药物出现明显耐受时，患者可通过增加剂量或改变药物种类达到理想镇痛效果。