局部进展期直肠癌的手术治疗

　　21世纪以来，微创外科手术在越来越多的传统手术领域都获得了巨大的成功。技术与理念的进步，也使得直肠癌手术的方法不断创新。

　　局部进展期直肠癌的手术切除

　　全系膜切除的原则

　　1982年英国的Heald等在中低位的直肠癌手术中引入了全直肠系膜切除的概念(即TME)：在中低位的直肠癌手术中，强调在骶前间隙中直视下利用锐性手段，将直肠及其完整的系膜游离至盆底肌水平，按此原则切除的中低位直肠癌标本包括了病变所在的肠段及其完整的直肠系膜。如今，TME概念已经受到广泛的认可，成为直肠癌根治术中依循的经典原则。

　　切缘与根治

　　直肠癌手术肿瘤根治的一个关键点在于远端切缘是否有足够的长度，是否能保证切缘阴性。一系列研究显示，2cm远端切缘足以使肿瘤切除完全并使患者获得良好的长期生存，因而这一标准得到了广泛认可，成为目前保肛手术下切缘标准的主流。

　　NCCN指南指出对于实施TME手术的患者1~2cm的远端切缘距离是可以接受的，但必须进行术中冰冻病理检查以明确切缘阴性。

　　环周切缘(circumferentialresectionmargin，CRM)，即肿瘤浸润最深处与直肠系膜切除边界间的最短距离，当该距离小于1mm时被认为存在环周切缘阳性。目前环周切缘也成为评价TME手术效果及手术满意度的重要指标。

　　局部进展期直肠癌的手术方式

　　局部进展期直肠癌的手术方式多样，但基本在经腹会阴直肠癌根治术(abdomenperinealresection，APR)与直肠前切除这两个基本手术方式的基础上演变而来，如柱状切除术、经括约肌间切除术、翻出术、拉出术等手术方式。

　　而由于新辅助放化疗的应用，部分直肠癌患者肿瘤退缩显著，使得原先仅用于早期直肠癌的局部切除成为进展期直肠癌患者控制肿瘤并获得良好生活质量的一种新的选择。

　　经腹会阴直肠癌根治术

　　APR手术自1908年提出之后，一直作为治疗低位直肠癌的标准手术方式。目前在国内外各级医院，对于距肛8cm以内，尤其是距肛5cm以的低位直肠癌，APR手术目前仍作为标准术式开展，但随着保肛手术技术的发展，距肛距离已经不再是一个独立的评估指标，需结合患者多方面因素。

　　直肠前切除术

　　研究显示，低位直肠癌的引流方向是向上、向侧方的，肿瘤下方的肠段存在保留的可能，这为保肛手术的根治效果提供了重要依据。随着管型吻合器的发明，低位肠段吻合的难度显著降低，对于肿瘤根治性切除后，肛提肌上方残余直肠大于2cm的患者，采用吻合器的直肠前切除手术目前仍为首选，其长期生存和无病存活率均不亚于APR手术。近年临床实践证明，在齿状线上方如保留lcm的直肠壁，术后排便功能可基本保持正常。

　　目前直肠前切除术主要应用于肿瘤距齿状线5cm以上，远端切缘距肿瘤下缘1~2cm或以上的直肠癌患者。随着超低位前切除术的开展，肿瘤下缘距齿状线3cm或距肛缘5cm左右的直肠癌，在确保游离后肿瘤下切缘阴性的前提下，也可以行前切除术获得根治的效果。

　　柱状经腹会阴直肠癌根治术

　　传统APR按照TME游离直肠，随着远端直肠系膜的缩小，手术平面靠近直肠肌管，进而使手术标本形成狭窄的“腰部”。如肿瘤位于该狭窄部位，则此处环周切缘阳性率及术中肠管穿孔发生率较高。

　　柱状APR较传统APR相比，通过改变体位扩大手术切除范围来降低环切缘阳性率，减少局部复发率，并且由于会阴手术视野开阔，减少了术中肠管穿孔的发生，同时降低了手术难度。研究表明，柱状APR可降低环周切缘阳性率，改善患者预后，而不会增加患者的死亡率。

　　然而柱状APR术后盆底留有较大缺损。如果采用直接缝合的方法，术后有较高可能发生会阴口撕开、感染、血肿及盆底疝，其并发症高达62.5%，尤其对于术前放化疗者更增加了上述危险性。

　　目前柱状APR手术主要适用于术前接受了新辅助治疗，分期为T3、T4期低位直肠癌，尤其是肿瘤侵犯肛提肌的患者。

　　经括约肌间切除术

　　经括约肌间切除(intersphinctericresection，ISR)，对于肿瘤浸润深度在内括约肌以内的患者，在保证TME的前提下部分或全部切除肛门内括约肌。通过牺牲一部分内括约肌使肿瘤远端肠管切缘达到1cm，从而避免切除肛门。

　　ISR与APR术的适应证并不一致，所以行ISR与APR术的患者存在一定异质性。故尚无法理想比较ISR与APR术的优劣。值得注意的是一般情况下行ISR的患者分期较早。

　　ISR术后排便功能的影响与手术的切除范围以及是否行术前放疗密切相关。术中切除肛门内括约肌越多，术后肛门功能恢复越差。术前放疗不利术后肛门功能恢复。其他包括肿瘤远端与肛门直肠环的距离、吻合口与肛缘的距离、高龄或本身肛门括约肌松弛等因素都会影响ISR术后排便功能。

　　局部切除

　　直肠癌的局部切除可通过多种入路完成，如经肛门、经肛门括约肌、经骶尾等。其中以经肛门切除最常用，主要术式有经肛门直视下局部切除术(transanalexcision，TAE)，经肛门内镜下微创切除术(transanalendoscopicmicrosurgery，TEM)和经肛门微创手术(transanalminimallyinvasivesurgery，TAMIS)等，手术仅切除肿瘤原发病灶，不行区域淋巴结清除。

　　标本完整切除，组织学特征良好，切缘阴性的T0和T1期直肠癌被认为是局部切除的最佳适应证。局部切除术后的标本必须进行详细的病理检查，特别是基底切缘。一旦出现切缘阳性，肿瘤低分化或脉管浸润，患者的术后复发率将显著升高，必须进行挽救性手术。

　　新辅助治疗可能使更多患者从局部切除手术中获益，尤其是对于新辅助治疗后达到cCR的患者。

　　进展期直肠癌行新辅助治疗后如评估为cCR，可考虑行局部切除。进一步明确退缩情况，如无残留，可进入等待观察临床试验；如有残留则仍进一步行根治性手术。对于局部切除治疗新辅助治疗后的进展期直肠癌，尚待长期随访以及大规模的临床数据来验证其安全性。