脑转移瘤的诊断和治疗

　　颅内转移瘤（又称脑转移廇）系指原发于身体其他部位的肿瘤细胞转入颅内，其发病率占颅内肿瘤的3.5%-10%，国内外均认为以肺癌脑转移最多见，其次是黑色素瘤，泌尿生殖系肿瘤和消化道肿瘤；亦有相当部分患者找不到原发灶，即使有脑转移瘤，手术后仍不能确定肿瘤来源。发病年龄高峰20-50岁，男性多于女性。

　　脑转移瘤占颅内肿瘤的10%-15%，恶性肿瘤病人尸检中发现肿瘤有脑转移约30%。脑转移的肿瘤原发部位以肺、乳腺、消化道肿瘤、肾癌常见，其中肺癌脑转移占30%-40%，以肺小细胞癌和腺癌为多，有文章报道，小细胞肺癌如生存期超过二年者，脑转移率达80%。

　　脑转移瘤大多慢性起病，但病程往往进展迅速。大多数患者有中枢神经系统功能紊乱的症状，大约50%的患者有头痛症状，以及常见的恶心、呕吐、语言障碍、肢体肌力减退、共济失调、颅神经麻痹等。25%的患者出现视乳头水肿。发病部位以大脑中动脉供血区等血运较丰富区域为主，占一半以上，而且容易发生在灰质和白质交界处，以额、颞、顶叶多见，枕叶少见。小细胞肺癌常发生于小脑转移。颅内转移瘤70%-80%是多发的。头痛、呕吐、视物模糊、偏瘫或单瘫、语言不清、意识不清楚、双侧瞳孔缩小、颅内压升高等症状。

　　脑转移瘤细胞常经血流、蛛网膜下腔、淋巴系统或直接侵入转移到颅内，肿瘤发生的部位与病区血液供应量和组织体积有关，好发于脑交质内，脑膜和颅骨转移也可见到，根据其病理特点，分为结节型和弥漫型。

　　第一，脑部的原发肿瘤虽然种类不少，但大多很少见甚至罕见，相对常见的脑原发肿瘤为:脑胶质细胞瘤和脑膜瘤。脑部作为全身五大易发生转移瘤的器官之一(肺、肝、脑、骨及肾上腺)，其脑转移瘤的发生率远远高于原发肿瘤。

　　第二，脑部肿瘤的临床诊断主要依靠脑部MＲI和CT检查。推荐脑部MＲI检查作为标准检查方式，其检出率和准确性明显高于脑部CT。由于脑部的特殊位置和颅骨的限制，脑部占位性病变在治疗前往往难以获得明确的病理学诊断证据。只能依靠影像学检查结合临床做出判断。

　　第三，脑转移瘤虽然可能发生于各种恶性肿瘤，但临床上最常见的类型是肺癌、乳腺癌和恶性黑色素瘤发生的脑转移瘤，而其他组织学类型较少见。尤其是肺癌发生的脑转移瘤几乎占据了所有脑部转移瘤的一大半，而其中肺腺癌和小细胞癌更多见。肺腺癌的脑转移瘤约占全部脑转移瘤的50%以上。相关研究显示肺癌具有嗜神经组织性，极易发生神经系统的转移。因而临床上一旦发现脑部占位病变，一定要及时行胸部CT检查。反之检查发现肺部病变，考虑为肺癌的患者也应及时做脑部MＲI检查。

　　第四，脑部转移瘤临床多为多发转移。临床诊断一旦成立，其基本的治疗模式是优选全脑放射治疗，在此基础上配合化疗。同时要兼顾原发肿瘤的治疗。

　　第五，虽然脑转移瘤多为多发性，但近来较大的文献资料显示，约有1/3的脑转移瘤为单发。按照各种恶性肿瘤的分期和治疗指南所示，器官的恶性肿瘤发生脑转移均为晚期状态，均无手术指针。多年的临床实践和一些基础研究的论证，这种观念正在发生着改变。一些患者首先出现脑部症状，检查发现脑部占位，经脑外科及时处理后症状缓解，术后病理证实为脑转移瘤，进一步检查发现原发病灶为肺癌，而肺部病变具有可切除性，行手术切除后，配合放疗和化疗，患者获得了较好的生存质量和生存率。一些肺癌术后发生单发脑转移瘤的患者接受了手术治疗也获得了较好的生存率，这些临床实践为外科参与脑转移瘤的治疗提供了可以借鉴的经验。但外科参与脑转移瘤的治疗一定要严格论证，谨慎实施。对于那些组织学类型对放化疗不敏感(如肾癌、黑色素瘤脑转移瘤等)，总之，正确认识脑转移瘤的MＲI诊断与鉴别诊断，有助于临床对肿瘤的准确分期与合理治疗，有助于患者的预后评估。对于有典型肿瘤病史的脑转移灶，MＲI多能做出正确诊断。对于病史不明确的脑内肿瘤，在诊断转移瘤时则需要慎重，要与颅内原发肿瘤以及脑内其他疾病进行充分的鉴别。单发的可切除的病例应该采取积极的态度。

　　第六，随着对各种恶性肿瘤的发生、发展、转移规律的观察和研究，许多恶性肿瘤都表现出特定的转移路径和表现形式。如消化系统的恶性肿瘤(食管癌、贲门癌、胃癌、结直肠癌等)主要发生肝转移;前列腺癌主要发生骨转移;肝癌、肾癌主要发生肺转移;而肺癌则表现为多器官转移，尤其是肺腺癌和小细胞癌易发生脑转移、骨转移、肝转移、肾上腺转移以及肺内转移等。肺腺癌更是占据了全部脑转移瘤的半数以上，值得特别关注。胸部肿瘤外科、放射治疗科及内科医生更应充分了解这些特性，在诊治过程中把好关。

　　①脑转移瘤多于脑原发肿瘤;

　　②最常见的脑转移瘤源自肺癌，尤其是肺腺癌;

　　③诊断主要依靠影像检查结合临床，推荐做脑部MＲI检查;

　　④多发脑转移瘤标准治疗模式是全脑放疗;

　　⑤化疗是原发病灶未控和多器官转移病例的主要治疗手段，选择能透过血脑屏障的化疗药和靶向治疗药对控制脑转移瘤有积极作用;

　　⑥对于一些对放化疗不敏感的脑转移瘤和部位单发的脑转移瘤外科治疗有积极的作用，值得关注;

　　⑦倡导综合治疗和个性化治疗。

　　长期以来，医学界把恶性肿瘤的脑转移作为判断肿瘤晚期的标准之一。一旦发现患者出现脑转移瘤，即预示患者进入了疾病的终末阶段;而患者更是惊恐万状，等待死亡。然而，奋战在肿瘤治疗第一线的临床医生并没有放弃努力，不断进步的影像检查技术更早的发现脑部的微小转移灶;不断改进的放射技术(TOMO螺旋断层放射治疗系统、直线加速器、伽玛刀)和新的化疗药物及靶向药物的出现;部分单发或可切除的多发转移瘤的手术治疗等，已经使许多患者获得了更好疗效，部分患者获得了长期生存(超过10年以上的生存期)，使临床医生看到了希望和曙光。