终末期癌症患者的姑息化疗，是关怀还是伤害？

　　JAMAOncology近期发表了一篇旨在评估不同身体状态下，化疗与濒死时生活质量（Qualityoflifeneardeath，QOD）关系的研究。研究的结果出人意料，姑息性化疗不仅不能提高患者的QOD，甚至会对一部分患者的QOD有所损害。医脉通对此进行报道。

　　尽管很多终末期癌症患者会接受化疗以提升生活质量（Qualityoflife，QOL），化疗与进行性转移性疾病患者的QOL之间的关系还不明确。ASCO指南建议姑息化疗仅用于身体状态（PS）良好的实体瘤患者。

　　研究设计

　　研究对2002年9月至2008年2月招募的终末期癌症患者进行多中心纵向队列研究。共有312名进行性转移性癌症患者曾接受过至少一次化疗方案，其中158名患者在预期死亡前接受了姑息化疗方案（50.6%），化疗在美国的6个肿瘤门诊进行。美国东部肿瘤协作组（ECOG）对所有患者的基础身体状况进行了评估（患者从入组到死亡的中位时间为3.8个月）。

　　终点

　　在患者生命的最后一周，通过对患者的身体状况和精神压力进行有效的看护者评估来测量患者的QOD。

　　结果

　　样本包括54.8%男性患者，平均年龄58.6岁，平均接受过12.4年教育。61.5%白种人，20.5%黑种人以及16.7%拉美裔。与未接受化疗的患者相比，接受化疗的患者入组时更年轻（56.3%vs.61.0岁，p<0.001），受到更长时间教育（13.1vs11.6年，p=0.001），有更少共存病（CCI8.3vs.9.0，p=0.02）和更好的身体状况（ECOG1.6vs.2.0，p<0.001）。更有可能从医学科研中心而不是门诊登记入组，更可能是胰腺癌和乳腺癌。在一个多因素Logistic回归模型中，化疗的应用依据患者年龄（校正后OR[AOR]=0.96；95%CI0.94-0.99），基础PS评分（AOR=0.67；95%CI0.49-0.93），入组门诊情况（医学科研中心vs.社区门诊：AOR=17.1；95%CI6.6-44.0；医院vs.社区门诊：AOR=4.07；95%CI1.70-9.70）以及所患疾病（胰腺癌vs.其它癌种：AOR=4.17；95%CI1.30-13.37；乳腺癌vs.其它癌种：AOR=2.45；95%CI1.00-5.99）进行独立评估。

　　患者的基本特征，化疗与否及QOD

　　对患者入组的场所与PS状况进行校正后分析，发现死亡风险与化疗无显著性相关（校正风险度=0.85；95%CI0.65-1.11）。同样，对患者入组的场所进行校正后分析，发现在每一个ECOG评定的等级里，患者的死亡风险也与化疗无显著性相关。

　　多因素Logistic回归模型结果显示，化疗与QOD的相关性受到患者基础PS得分的影响（交互OR=1.95；95%CI=1.13-3.35），提示应对患者基础PS进行进一步分层分析。

　　对于基础PS良好的患者（ECOG得分=1），化疗与更差的QOD相关（OR=0.35；95%CI0.17-0.75；相对风险RR=0.64；95%CI0.46-0.88），QOD连续测量得分也更低（化疗组平均分6.0；95%CI5.3-6.7；非化疗组平均分7.0；95%CI6.4-7.6；平均组差异?1.0；95%CI?1.9～?0.1）。在中等与较差基础PS组，化疗与QOD无关。在生命的最后一周，基础PS良好并处于重症监护模式（比如使用呼吸机或心肺复苏机）的患者，化疗与更差的QOD相关（p<0.01）。

　　不同基础PS下化疗与QOD的关系

　　结论

　　尽管姑息性化疗常被用于晚期癌症患者以提升他们的QOL，但是化疗并不能提高中等与较差身体状况患者的QOD，甚至还会使PS较好的患者QOD恶化。

　　观点

　　文章主要作者HollyG.Prigerson博士说，“在疾病如此晚期且既往治疗已证实患者对化疗抵抗情况下，肿瘤医生依旧会要求患者接受姑息治疗，了解这其中的原因至关重要。在我们的研究中，所有接受化疗的患者状态良好且无症状。所以现在的问题是为什么？为什么给予状态良好的患者化疗？”她推测，这可能出于试图减少癌症的扩散的目的。“不过，这些患者的预期寿命都小于6个月，而且具有讽刺意味的是，因为他们状态良好，肿瘤学家认为他们可能从化疗中受益最多，而事实上，这些患者却受害最大。”

　　威尔康奈尔医学院临终关怀中心的IrvingSherwoodWright教授讲到：“如果所谓的姑息性化疗是出于改善患者症状的考虑，那么这些数据表明这类姑息性化疗应该暂停，因为没有任何受益。”

　　两位专家在相关的评论中编写到，“该试验证实了实体肿瘤或预后较差的患者不能从姑息化疗中获益。然而令人惶恐的是，在如此临近死亡的时期，肿瘤专家仍然建议给予患者全身化疗。”

　　俄勒冈卫生科技大学（OregonHealthandScienceUniversity）的CharlesD.Blanke博士和Erik.K.Fromme博士建议：“如果肿瘤学家预测了患者的预期寿命只有6个月，他就默认不应该给予积极治疗。在这个悲伤但往往不可避免的阶段，我们需要做的就是帮助转移癌症患者作出正确的决定。我们不应该为癌症患者增加治疗相关的痛苦，尤其是在患者生命的终末期。”