在门诊上经常遇到这样一些患者,有的因发作性下腹痛;有的因为家族中有大肠癌病史;有的因为曾检出过息肉,有的因便血或排便习惯异常;有的因近期不明原因体重减轻,前来预约肠镜检查。这些人都是大肠息肉、大肠癌发病率较高的人群。
普遍认为大肠息肉存在“腺瘤一腺癌”的演变规律,临床上对于体积大于5mm的息肉一般都予以切除并做病理检查。随着内镜技术的进步,内镜下治疗成为大肠息肉的首选治疗方法,但同时也存在一些并发症,其中最常见是出血。
什么是治疗性出血:结肠镜治疗所致出血可分为急性出血和迟发性出血;急性出血即术后1h内出血,迟发性出血又可分为早期迟发性出血和晚期迟发性出血;早期迟发性出血是指手术后1~24h内并发的出血,而晚期迟发出血是指手术结束24h以后到切除术后3周内的息肉残端出血[1-2]。
出血多见于息肉切除治疗,而不是诊断性结肠镜检查中,绝大多数息肉切除出血发生在息肉切除时。
镜检前评估:
镜检前患者应常规行心电图、血常规、免疫四项、生化全项、凝血功能检查,以评估患者身体条件是否耐受,其中应重视血小板计数及凝血功能结果。
血小板数量及凝血功能需要结合病史、体格检查及用药史综合评估,单纯依靠血常规及凝血功能检查并不是一个聪明的方法。
1.病史的采集是出血风险评估最重要一项。大多数有临床意义的出血倾向都可在病史采集中发现,例如要询问有无出血史,出血的时间和频率,出血和外伤有无关系、有无肝脏疾病史,有无出血性疾病家族史,有无近期体重减轻,有无胃肠道、泌尿道、鼻咽部出血,有无黑便及血尿,有无长期服用抗凝药及某些中药……
2.体格检查也是出血风险评估重要的一项。应着重检查皮肤、黏膜有无出血,观察皮肤有无淤点、淤斑、血肿或伤口愈合缺陷,注意血压、脉搏、尿量的变化。
3.肠镜检查前血常规及凝血功能检查是必需的。如患者有异常出血史,血小板减少或凝血功能异常,需对因治疗后待各项指标相对安全后,再行结肠镜检查及治疗。
通过全方位的评估,在最大程度上规避患者自身原因引起的出血风险。
出血的常见处理:
一旦发现息肉切除后活动性出血者,应密切监护患者心跳、呼吸、脉氧、血压,静脉输液补充血容量,若出血量较大者须做好输血准备。
1.若发现是局部渗血,一般可自行停止,但检查者不可大意,应密切观察,直至出血停止。大量出血会导致视野不清,控制出血的机会转瞬即逝,因此内镜检查者应冷静,反应敏捷,快速寻找到出血的残余蒂部,必要时及时给予钛夹闭合。
2.喷射样出血均为较大血管出血,可采用金属夹止血,内镜下金属夹止血类似于外科的血管缝扎,即时止血效果好,主要适用于血管直径2-3mm的病灶出血[3]。Liaquat等进行了一项524个病例的回顾性研究;结果表明,内镜下息肉切除后,金属夹闭合组迟发性出血的发生率明显低于不用夹子闭合组[4]。预防性止血夹夹闭息肉蒂部再行内镜下切除术能够降低出血的风险。当急性出血导致视野不清时,应及时冲洗,对可疑部位(血凝块处),放置钛夹,冲洗后视野转清,说明部分或完全夹住血管,然后做针对性补放。
此外,还可通过使用热活检钳钳除较小息肉,一边切割,一边凝固,多次摘除,降低出血风险。
若经过以上处理,出血仍不能停止者,则需要手术治疗。
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健客价: ¥20通利血脉,养阴生肌。内服:用于瘀血阻滞,胃痛出血,胃、十二指肠溃疡的治疗;以及阴虚肺痨,肺结核的辅助治疗。外用:用于金疮、外伤、溃疡、瘘管、烧伤、烫伤、褥疮之创面。
健客价: ¥401.治疗因创伤、外科手术等引起的软组织损伤肿胀。症状如:扭挫伤、骨折、慢性劳损、烧烫伤、整形手术、静脉曲张、静脉炎、淋巴回流障碍等各种原因所致软组织损伤肿胀。 2.治疗各期内痔、混合痔、炎性外痔、血栓性外痔等各种类型痔引起的出血、脱出、疼痛、肿胀、瘙痒等。也可用于痔手术后肿胀、疼痛的治疗。
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