肿瘤患者营养治疗的科学套路

　　众多周知，目前肿瘤基本治疗方法包括手术、放疗、化疗，以及近年来发展起来的靶向治疗和免疫治疗。而营养疗法则是贯穿肿瘤治疗始终、与基本疗法并重，改善肿瘤患者预后的重要治疗手段。本文就肿瘤营养疗法与大家共同学习。

　　概述

　　肿瘤营养疗法（cancernutritiontherapy，CNT）是计划、实施、评价营养干预，以治疗肿瘤及其并发症或身体状况，从而改善肿瘤患者预后的过程，包括营养诊断（筛查/评估）、营养干预、疗效评价（包括随访）三个阶段。其中营养干预的内容包括营养教育和人工营养（肠内营养、肠外营养）

　　基本概念

　　营养不良

　　一般指营养过量或营养不足，肿瘤营养不良特指营养不足。

　　分型：

　　①能量缺乏型：以能量摄入不足为主，表现为皮下脂肪、骨骼肌显著消耗和内脏器官萎缩，称为消瘦型营养不足；

　　②蛋白质缺乏型：蛋白质严重缺乏而能量摄入基本满足者称为水肿型营养不足；

　　③混合型：能量与蛋白质均缺乏者称为混合型营养不良。

　　常用诊断方法：（临床常以体重及BMI进行诊断诊断）

　　①体重诊断法：实际体重为理想体重的90%~109%适宜，80%~89%为轻度营养不良，70%~79%为中度营养不良，60%~69%为重度营养不良。

　　②BMI诊断法：BMI＜18.5kg/m2为低体重（营养不良），18.5~23.9kg/m2为正常，24~27.9kg/m2为超重，≥28kg/m2为肥胖。

　　恶液质

　　以骨骼肌量持续下降为特征的多因素综合征。

　　按病因分为两类：

　　①原发性恶液质：直接由肿瘤本身引起；

　　②继发性恶液质：由营养不良或基础疾病导致。按照病程分为三期：恶液质前期、恶液质期和恶液质难治期。

　　诊断标准：

　　无节食条件下，①6个月内体重丢失＞5%，或②BMI＜18.5kg/m2和任何程度的体重丢失＞2%，或③四肢骨骼肌指数符合肌肉减少症标准（男性＜7.26，女性＜5.45）和任何程度的体重丢失＞2%。

　　肌肉减少症

　　进行性、广泛性的骨骼肌质量及力量下降，以及由此导致的身体残疾、生活质量下降和死亡等不良后果的综合征。

　　按发病原因分为原发性肌肉减少症（老化肌肉减少）及继发性肌肉减少症（活动、疾病及营养不良）。

　　按病程肌肉减少症分为三期，即肌肉减少症前期（骨骼肌质量减少）、肌肉减少症期（骨骼肌质量减少和力量或身体活动能力下降）和严重肌肉减少症期（骨骼肌质量减少、力量和身体活动能力下降）。

　　诊断标准：

　　骨骼肌质量减少：参照四肢骨骼肌指数符合肌肉减少症标准；（2）骨骼肌力量下降：非利手握力＜40kg（男性），＜30kg（女性；（3）身体活动能力下降：步速＜0.8m/s。

　　营养评估

　　患者主观整体评估（PG-SGA）是目前评估肿瘤患者营养水平的首选方法。

　　该方法为患者自我评估+医务人员评估，内容包括体重、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查等7项，前4项由患者自己评估，后3项由医务人员评估。

　　评估结果分为定量评估（A营养良好、B可疑或中度营养不良、C重度营养不良）和定性评估（将7项分数相加，0~1分无营养不良、2~3分可疑营养不良、4~8分中度营养不良、≥9分重度营养不良），见图1

　　营养干预

　　营养干预的最高目标是代谢调节、控制肿瘤、提高生活质量、延长生存时间基本要求是满足肿瘤患者目标需要量的70%以上能量需求、100%蛋白质需求和100%矿物质及维生素需求。以下为具体标准。

　　能量

　　肿瘤患者能量如卧床需20~25kcal/(kg·d)，活动需25~30kcal/(kg·d)。同时区分肠外与肠内营养，非蛋白质能量（肠外营养）按20~25kcal/(kg·d)计算，总能量（肠内营养）按25~30kcal/(kg·d)计算。

　　蛋白质

　　肿瘤患者蛋白质最少需要量为1g/(kg·d)，目标需要量1.2~2g/(kg·d)。肿瘤恶液质患者总摄入量1.8~2g/(kg·d)，其中支链氨基酸≥0.6g/(kg·d)，必需氨基酸≥1.2g/(kg·d)。严重营养不良肿瘤患者短期冲击营养治疗量应为2g/(kg·d)；轻、中度营养不良肿瘤患者长期营养补充治疗量应为1.5g/(kg·d)。

　　三大营养物质比例及制剂选择

　　肠内营养：碳水化合物30～50%，脂肪40～25%，蛋白质30～15%；如肠外营养：碳水化合物40～60%，脂肪60～40%。

　　脂肪制剂：建议选择中/长链脂肪乳剂。ω-9单不饱和脂肪酸有免疫中性及低致炎症反应特点，对免疫功能及肝功能影响较小；维生素E含量丰富，克降低脂质过氧化反应。ω-3多不饱和脂肪酸有助于降低心血管疾病风险、抑制炎症反应。

　　蛋白质/氨基酸制剂：含有35%以上支链氨基酸的氨基酸制剂可改善肿瘤患者肌肉减少，保护肝功能，平衡芳香族氨基酸，改善厌食与早饱。整蛋白型制剂适用于绝大多数肿瘤患者。短肽制剂吸收较快，用于消化功能受损肿瘤患者。

　　营养不良的五阶梯治疗模式

　　当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3~5天时，应该选择上一阶梯。

　　营养治疗方案

　　针对非终末期手术患者

　　营养治疗并非接受外科大手术的肿瘤患者的常规措施。

　　中、重度营养不良患者推荐在术前接受营养治疗1~2周。预期术后7天以上仍然无法通过正常饮食满足营养需求，及经口进食不能满足60%需要量一周以上的患者，应予术后营养治疗。

　　开腹手术患者，无论营养状况如何，均推荐术前使用免疫营养5~7天，并持续到术后7天或经口摄食＞60%需要量时为止。免疫增强型肠内营养应同时包含ω-3多不饱和脂肪酸、精氨酸和核苷酸三类底物。

　　需行手术治疗的患者，若合并下列情况之一：6个月内体重丢失＞10%~15%，或BMI＜18.5kg/m2，或PG-SGA达到C级，或无肝功能不全患者的血清白蛋白＜30g/L，应在术前给予肠内营养10~14天。

　　任何情况下，只要肠内途径可用，应优先使用肠内营养。术后应尽早（24小时内）开始肠内营养。

　　针对非终末期放、化疗患者

　　放、化疗及联合放/化疗患者不常规推荐营养治疗。

　　放、化疗伴明显不良反应患者，如已有明显营养不良，则应同时进行营养治疗；放、化疗严重影响摄食并预期持续时间大于1周而不能终止，或终止后较长时间仍不能恢复足够饮食者，应予营养治疗。

　　头颈部肿瘤、吞咽困难、口腔黏膜炎患者管饲比口服更有效。

　　针对终末期患者

　　个体化评估及方案，当患者接近生命终点时，不需予营养治疗，仅需提供适当的水和食物以减少饥饿感。

　　疗效评价

　　营养干预的疗效评价指标

　　①快速变化指标：为实验室参数，血常规、电解质、肝功能、肾功能、炎症参数（IL-1、IL-6、TNF、CRP）、营养套餐（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、游离脂肪酸）、血乳酸等，每周检测1~2次。

　　②中速变化指标：人体测量参数、人体成分分析、生活质量评估、体能评估、肿瘤病灶评估（双径法）、PET-CT代谢活性，每4~12周评估一次。

　　③慢速变化指标：生存时间，每年评估一次。