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当肿瘤患者遇上静脉血栓栓塞,怎么办?

2017-02-24 来源:十堰肿瘤微圈  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:丹麦注册研究比较了肿瘤合并与不合并DVT患者远处转移和1年生存率后发现,远处转移发生率在肿瘤合并DVT患者中更常见(44%对35.1%,比值比为1.26;95%可信区间为1.13~1.40,1年生存率也更低(12%对36%;P<0.001)。

  静脉血栓栓塞(VTE)猝不及防,且青睐肿瘤患者。临床数据显示,VTE是仅次于肿瘤本身的第二位致死因素,25%的患者会发生猝死。更为可怕的是,约80%深静脉血栓形成(DVT)无临床症状,被称为“沉寂的杀手”,应该引起临床医生足够的重视。

  一、VTE与肿瘤相遇有何危害?

  (1)肿瘤患者VTE高发

  导致VTE发生率升高的因素主要包括肿瘤相关因素、治疗相关因素、患者相关因素三个方面。一项2010年发表的研究显示,多种恶性肿瘤均可导致VTE增高,而肿瘤患者在不同病程中发生VTE的风险也不尽相同。

  (2)合并肿瘤的VTE患者复发风险高

  一项纳入842例接受抗凝治疗的DVT患者的前瞻性随访研究显示,肿瘤患者VTE累计复发率为20.7%,非肿瘤患者为6.8%,风险比为3.2。

  (3)合并VTE的肿瘤患者预后更差

  丹麦注册研究比较了肿瘤合并与不合并DVT患者远处转移和1年生存率后发现,远处转移发生率在肿瘤合并DVT患者中更常见(44%对35.1%,比值比为1.26;95%可信区间为1.13~1.40,1年生存率也更低(12%对36%;P<0.001)。

  (4)合并VTE的肿瘤患者死亡率更高

  合并VTE的肿瘤患者死亡率更高。因此,我们需要更新理念,重视院内筛查,将VTE院内预防的工作基点前移,不能等待患者肢体肿胀后才进行DVT的检查。我们应该对肿瘤患者进行广泛的筛查,尽早确诊潜在的、无症状的DVT患者,预防栓子脱落造成肺栓塞,并及时对DVT阴性的高危患者进行DVT的一级预防。

  二、常规检查方法有哪些?

  (1)血浆D-二聚体测定:灵敏度高,有重要的参考价值。要重视D-二聚体动态变化的提示作用,但确诊DVT还需影像学检查。

  (2)多普勒超声检查:灵敏性和准确性均较高,是DVT检查的首选方法。但应该警惕下肢静脉超声阴性,即D-二聚体持续高值患者是否存在下肢以外部位静脉血栓。

  (3)螺旋CT静脉成像:准确性较高,可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。

  (4)MRI静脉成像:能准确显示髂、股、腘静脉血栓,但不能满意地显示小腿静脉血栓,无需使用造影剂。

  (5)静脉造影:准确性高,不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况,且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。

  三、如何治疗VTE?

  (1)溶栓:消除血栓,预防血栓后综合征,减少出血风险,特别是全身溶栓。

  (2)取栓:迅速解除梗阻,缓解症状;但存在手术创伤和并发症,是对肿瘤患者的二次打击。

  (3)下腔静脉滤器:减少肺栓塞(PE)发生,适用于有抗凝禁忌者。这种方式不能从机制上治疗疾病,且应警惕滤器相关并发症和DVT复发。

  (4)抗凝:众多指南一致推荐肿瘤相关性血栓应该进行长期抗凝治疗。

  美国临床肿瘤学会(ASCO)指南对肿瘤患者抗凝推荐如下:

  (1)对于肿瘤合并新诊断的VIE患者(无严重肾功能不全),推荐给予低分子量肝素,起始抗凝5~10天;(2)对于长期抗凝治疗,推荐低分子量肝素至少6个月优于华法林抗凝治疗,华法林适用于不能接受低分子量肝素的患者;(3)对于某些活动性肿瘤,例如合并转移性疾病的肿瘤、接受化疗的肿瘤患者,建议给予6个月以上的抗凝治疗。

  美国胸科医师协会指南(ACCP-9)进一步推荐,对于合并肿瘤的血栓患者应个体化评估复发和出血风险,进而制定个体化治疗方案:

  (1)合并恶性肿瘤的下肢DVT患者应用低分子量肝素治疗,而肾功能不全的患者则应慎用低分子量肝素、利伐沙班和达比加群,转而选用华法林;(2)PE合并活跃恶性肿瘤患者推荐使用低分子量肝素;(3)中央静脉导管留置相关的上肢静脉血栓(UEDVT)患者抗凝治疗时,如果留置导管仍然可以使用而且治疗上需要,中央导管不必拔除;已拔管患者则应给予3个月的抗凝治疗。

 

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