如何对抗癌症患者的睡眠障碍？

　　大量的报道显示癌症病人多伴有睡眠障碍。心血管疾病、神经系统疾病、呼吸障碍、肠胃系统疾病、疼痛及其他系统疾病患者伴发睡眠障碍的报道也在逐步增加。但是仍缺乏系统研究。本文将尽可能详细地介绍不同疾病患者的睡眠问题，主要以癌症患者为主，并跟据现有证据试图从病理生理学、评估及管理上提出几点建议。

　　常见系统疾病患者睡眠障碍

　　1.癌症患者的睡眠障碍

　　癌症患者的睡眠情况吸引了大多数人的眼球，越来越多的证据表明睡眠障碍明显降低了癌症病人的生活质量和社会功能，甚至增加了癌症病人的死亡率。癌症类型、不同时期、治疗情况及副作用发生程度、共病等不同，癌症患者睡眠障碍的发生率在25%～60%之间。

　　其中最常见的是失眠症。失眠可能是首发症状，或是长期存在，又或是症候群之一，平均每星期有三个晚上会失眠，表现为入睡困难或睡眠中醒觉（>30分钟），睡眠比例下降（睡眠效率<85%），不同程度的影响日间社会功能，患者为此痛苦。

　　2.疼痛综合症患者的睡眠障碍

　　多种风湿病（类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病、骨关节炎、系统性红斑狼疮及格林综合症等）合并疼痛综合症的患者都有睡眠障碍。疼痛及睡眠障碍增加了这些患者抑郁、焦虑及疲劳的危险性。中缝大核神经元调节丘脑皮层的痛觉通路，而这些神经元又受到睡眠-觉醒环路的调节。深睡眠时抑制疼痛神经元被激活，觉醒时疼痛神经元被激活。因此睡眠剥夺，尤其是快速眼动期睡眠剥夺可导致痛阈降低。

　　3.其他系统疾病患者的睡眠障碍

　　发生心血管意外（急性心肌梗死、冠脉旁路移植术、经皮介入术）的患者恢复期时睡眠障碍发生率也高于正常人。其睡眠障碍也与患者抑郁、焦虑发生率密切相关，同时也影响患者的治疗依从性、功能恢复及心脏康复。部分肠胃疾病患者也易伴有睡眠障碍，如胃食管返流症、消化性溃疡、炎症性肠病、肠易激综合症及肝脏疾病。可能与炎症通路有关。

　　睡眠障碍的危险因素

　　1.诱发因素包括躯体或心理疾病导致睡眠-觉醒环路紊乱，如前炎性细胞活素水平升高、原有疾病的共有症状或共病等。

　　2.癌症或癌症治疗中出现的心肺相关性疾病、疼痛或是疲劳症状、肠胃功能紊乱等都会诱发或加重睡眠障碍。

　　3.药物的直接或间接副作用也会导致睡眠障碍，如治疗自体免疫性疾病的皮质类固醇、化疗或是生物制剂等。

　　4.社会心理因素如反复住院、疾病带来的痛苦、诊疗不确定性、负性社会事件（失业）等都会加重睡眠障碍。

　　5.睡眠问题持续存在以及共病症状又会导致睡眠不良行为，如认知扭曲、长期依赖药物或是乱用药。如此反复，恶性循环。

　　6.某些药物突然撤药也会加剧睡眠障碍，如苯二氮卓类、非苯二氮卓类催眠药、以及包括阿片类药物、三环类抗抑郁药、抗组胺剂在类的其他中枢系统镇静药等。

　　7.除此之外，医院环境因素也会加剧睡眠障碍。如医院夜间常规巡视、治疗流程、室友作息习惯、噪音、甚至房间温度等多种因素都会影响病人的睡眠。

　　睡眠障碍带来的一系列连锁反应，包括白天疲乏、烦躁、易怒、情绪不稳、认知损害，会严重影响患者的判断能力，大大降低生活质量，甚至不愿配合治疗，疾病恶化、共病率及死亡率攀升，如此恶性循环，治疗依从性大大降低，预后越来越差。

　　睡眠障碍管理

　　总的来说，患者出现睡眠障碍与正常人出现睡眠障碍后的处理原则无明显差别，但要额外注意的是患者还需要评估其原有疾病状态、并发症及用药情况，进一步分析与其睡眠情况的关系。治疗上需要多因素综合处理。

　　首先要处理影响患者睡眠的并发症，如疼痛、疲乏、抑郁、焦虑、恶心、气促。下一步需要解决患者已经存在的行为问题、改善生活环境，包括酒精依赖、生活压力、担心、负性认知等情况。第三步调整患者原始疾病治疗用药，尽可能调整或替换影响睡眠的药物（抗癫痫药、糖皮质激素等）。

　　如果经上述处理后睡眠仍得不到明显改善，说明患者可能伴有错误睡眠信念或是睡眠适应不良行为，需要我们给予矫正。对待难治者，也可以尝试物理疗法或其他方案。

　　1.非药物治疗方案

　　对伴有睡眠障碍的患者进行睡眠卫生教育是不可缺少的治疗手段。具体包括：睡眠规律、适当锻炼（睡眠前2～4个小时不宜）、禁止饮酒或含咖啡因食物、睡眠6小时内避免刺激性活动，睡眠房间安静、舒适以及白天尽量不要睡觉。鉴于患者睡眠障碍的病因复杂，仅仅靠睡眠教育是不够的。

　　目前已有部分证据表明认知行为疗法（CBT）对改善睡眠障碍有明显疗效。尤其是对失眠（CBT-I），目前已初步建立癌症患者失眠认知疗法。CBT-I包括睡眠教育、重组认知、行为策略及放松训练。

　　重组认知主要是改善患者对睡眠的负性想法、错误信念，改变患者的睡眠态度，让患者能够减轻焦虑，保证充足的睡眠。行为策略包括：睡眠适当限制、控制刺激源、调整睡眠行为。放松训练可以让患者更加配合治疗。

　　在一项关于癌症患者的随机对照研究中发现，采用认知治疗的患者睡眠明显好转，随访6~12月仍有明显差异。同时认知疗法对影响睡眠的相关危险因素（原有疾病的痛苦体验、并发症、药物副作用）也有一定的疗效。目前证据表明适当锻炼、补充疗法（佛法中松弛身心、瑜伽等）对改善癌症患者睡眠有一定的疗效。

　　2.药物治疗方案

　　临床中也可适当用药改善患者睡眠障碍。但是其有效性及安全性目前还没有统一的定论。临床中用药要谨慎权衡利弊，选择药物需要详细考虑患者的身体情况、并发症、药物之间的相互作用及治疗目的。

　　首选既能治疗睡眠障碍，又能改善共病的药物。如米氮平可用于癌症伴有失眠、抑郁、食欲下降的患者；加巴喷丁可用于失眠伴有潮热。也可联用苯二氮卓类、非苯二氮卓类镇静药、抗组胺药及镇静性抗抑郁药。

　　研究表明联用认知疗法及药物的疗效明显高于单一疗法。联合治疗可减少药物治疗剂量、提高依从性、降低药物副作用，对患者适用性更高。