不「蓝瘦」不「香菇」—— 肿瘤营养治疗帮助患者耐受治疗

　　目前，我国肿瘤患者的5年生存率为30.9%，与美国的70%相去甚远。产生巨大差距的原因可能并非完全是由于技术与药物，对肿瘤患者营养治疗的认识不足与不重视也是其中重要的原因[1]。在肿瘤的不同阶段，患者体重丢失和营养不良的发生率高达31%~87%，且20%的肿瘤患者直接死于营养不良[1]。

　　营养不良的危害是多方面的。研究表明，直肠癌患者中营养良好的中位生存期（MST）为12.8个月，中度营养不良的为8.8个月，而重度的仅为6个月；术前10-14天的营养治疗能明显降低中、重度营养不良患者的术后并发症发生率；营养良好的肿瘤患者的平均住院时间为7天，而营养不良的达13天。还有人发现肿瘤患者的营养状况与生活质量成正相关。就老年前列腺癌患者而言，营养不良的抑郁症发生率显著高于营养良好者[5，7]。

　　总体而言，营养不良会增加肿瘤患者的死亡率、手术风险、术后并发症发生率，降低对放化疗的耐受能力，延长住院时间，降低生活质量。

　　因此，近年来各国肿瘤研究机构、临床医生、肿瘤患者越来越重视营养治疗在抗肿瘤治疗中的地位。

　　制定个性化的肿瘤患者的营养治疗方案

　　肿瘤营养疗法不仅仅是针对不同营养状况患者提出不同的营养治疗方案，而是整体涵盖了营养诊断（筛查/评估）、营养干预（营养教育、人工营养）、疗效评价（包括随访）三个环节。当依次完成了筛查、评估环节之后，进入营养干预环节[4]。

　　肿瘤营养干预应该遵循阶梯原则（见图1），最先选择营养教育/饮食指导，对于即便强化饮食指导也无法经口摄入足够营养时，鼓励口服营养补充（oralnutritionalsupplements，ONS）；口服不足或不能时，采用全肠内营养（totalenteralnutrition，TEN）管饲补充或替代；管饲仍然不能满足营养需求时，应加用部分肠外营养（partialparenteralnutrition，PPN），以补充肠内营养的不足部分；完全不能肠内营养时，采用全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）。

　　参照中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会指南建议，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3~5天时，应该选择上一阶梯[2]。

　　ONS口服营养补充

　　帮助肿瘤患者耐受治疗

　　肿瘤患者的营养不良发生率很高，并且经常合并多种类型代谢紊乱，对其进行营养治疗非常必要。当患者可以经口摄入而达不到60%的目标能量或全面的营养素时，应该首先考虑ONS，以达到维持体重和改善营养状况的目的[4]。

　　ONS是肿瘤患者的首选人工营养方式，是胃肠功能正常的肿瘤患者接受肠内营养的首选途径，对存在营养不良和处于营养不良风险的患者是有益的。ONS对住院、社区和家居患者均有益，BMI<18.5kg/m2的患者比BMI>20kg/m2的患者获益更多。

　　ONS的效果已经得到大量研究证实，其中病例数量大的一篇文献是PhilipsonTJ等2013年在AmJManagCare上发表的研究报告，他们回顾性分析了美国thePremierPerspectives数据库2000~2010年的资料，回归分析发现：ONS患者住院时间缩短21%；ONS患者住院费用减少21.6%，约4734美元；ONS患者出院后30天内再次入院率降低2.3%。

　　结论认为：ONS可以缩短住院时间、节约医疗费用，减少30天再次入院风险。并且，相较于管饲途径，ONS更接近于患者自然的进食过程，具有更好地依从性[3]。ONS营养治疗制剂通常采用标准配方[4]，如肠内营养粉剂TP（安素，雅培制药），每日3次，每次口服补充250ml，即可满足肿瘤患者的营养补充需求，提供能量、蛋白质、碳水化合物、脂肪等营养物质[6]。

　　在肿瘤放疗和（或）化疗致摄入减少以及体重下降时，营养治疗可使大多数患者摄入量增多、体重增加，改善患者营养状况，从而提高患者对化疗、放疗的耐受性和依从性，改善生活质量[5]。对于终末期肿瘤患者，营养补充可改善机体营养状态，同时改善肿瘤患者的糖脂代谢异常，提高患者生活质量[5]。相信通过个体化的营养治疗将为更多肿瘤患者带来生活质量的改善与生存获益。