专家：漏掉这5大问题，想治好乙肝，很难

我国肝癌的发病率高，“慢性乙肝-肝硬化-肝癌”三部曲是长期萦绕在患者心头的巨大阴影，其中有的患者可以跳过肝硬化期直接发展为肝癌。同为慢性乙肝患者，为何有的人能平安度过一生，有的人结局却很差呢?

一项大型研究揭示：高乙肝表面抗原（HBsAg）水平、“大三阳”、高乙肝病毒（HBV）DNA载量的患者发生肝癌的风险大大增加，病毒持续复制是慢性乙肝疾病进展的根本原因，因此阻断乙肝病毒的复制（即抗病毒治疗）是治疗慢性乙肝向肝硬化、肝细胞癌发展的关键。

口服核苷（酸）类抗乙肝病毒药物的研发和临床应用，是慢性乙肝治疗的一个重大进步。口服核苷（酸）类似物在慢性乙型肝炎抗病毒治疗中的"有效性"、"可行性"、"安全性"已获得临床的广泛认同，其显著改善了慢性乙肝和乙肝肝硬化患者的预后，提高了患者的生活质量。

一、何时开始抗乙肝病毒治疗？

乙肝人群一定要定期检查，至少每年要查一次肝脏B超和肝功能。

2015年最新出版的《中国慢性乙型肝炎防治指南》指出抗乙肝病毒治疗主要根据血清HBVDNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度决定，因此，并不是所有的乙肝患者都需要抗病毒治疗。

对于首次进行抗病毒的患者，应该在专科医生的指导下，根据病人的身体素质等多种因素来选择治疗方案。

新版指南推荐接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下两个条件，这是进行抗病毒治疗的最佳时机：

1、HBVDNA水平：HBeAg阳性患者，HBVDNA≥20000U/ml（相当于105拷贝/ml）；HBeAg阴性患者，HBVDNA≥2000U/ml（相当于104拷贝/ml）。

2、ALT水平：一般要求ALT＞2×参考值上限（ULN）。

对持续HBVDNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，疾病进展风险较大，可考虑给予抗病毒治疗：

1、存在明显的肝脏炎症或纤维化，特别是肝纤维化2级以上。

2、ALT持续处于（1～2）×ULN，特别是年龄＞40岁，建议行肝穿刺或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗。

3、ALT持续正常（每3个月检查1次，持续12个月），年龄＞30岁，伴有肝硬化或肝癌家族史，建议行肝穿刺或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗。

4、存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗。

需要提醒的是，在开始抗病毒治疗前应排除合并其他病原体感染或药物、乙醇等因素所致的ALT水平升高，也应排除应用降酶药物后ALT水平暂时性正常，如不加以区分，盲目开始抗病毒治疗不但治疗效果不好，还会增加病毒耐药的风险，给后续治疗带来困难。

二、患者初始抗病毒治疗，该如何选药？

WHO在2015年发布的《慢性乙型肝炎病毒感染、预防、关怀和治疗指南》及我国2015年最新出版的《中国慢性乙型肝炎防治指南》中，优先推荐强效低耐药的恩替卡韦、替诺福韦酯作为治疗一线药物，特别是病毒载量高的患者，更应首选，这是因为强效低耐抗乙肝病毒药可以为患者带来见效快、耐药率低、长期疗效好的益处。

多项研究表明，高病毒载量的乙肝病毒感染患者应用阿德福韦酯、拉米夫定或替比夫定等单药治疗时耐药变异发生率较高。

三、抗病毒治疗需要终身服药吗？

抗病毒治疗不需要终身服药。新版指南推荐的核苷（酸）类药物疗程较前有所延长，对HBeAg(乙肝e抗原)阳性的初始治疗患者总疗程建议至少4年，在HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换达标后再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发；而HBeAg(乙肝e抗原)阴性的初始治疗患者建议达到HBsAg消失且HBVDNA检测不到，再巩固治疗1年半（每隔6个月复查,至少3次）仍保持不变时才可考虑停药。

停药后至少随访12个月，这一步骤必不可少，随访中如有病情变化，应缩短随访间隔。

四、停药后复发怎么办？

一旦发现乙肝复发，应积极再次开始抗病毒治疗。如何选择药物治疗，要看当初停药时是否达到了停药标准，同时建议进行病毒耐药位点的检测。

对于初始时达到停药标准的患者复发，一般建议继续选用初治药物治疗；对于未达到停药标准的复发患者，特别是有耐药史者，再治时建议选用没有交叉耐药的药物或联合治疗。

五、如果病毒耐药了怎么办？

对于已经开始服用如拉米夫定、替比夫定或阿德福韦酯治疗的患者，建议在抗病毒治疗过程中定期监测HBVDNA，及时发现原发性无应答、应答不佳或病毒耐药的患者，合理调整用药，以提高疗效并降低耐药的发生。

一旦发生病毒耐药，需要采血进行耐药相关基因突变的检测，并尽早给予挽救治疗：应用拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦的患者推荐换用替诺福韦酯或加用阿德福韦酯治疗，阿德福韦酯耐药可换用恩替卡韦或替诺福韦酯或加用拉米夫定或替比夫定。

对于发生了多药耐药突变如A181T+N236T+M204V患者，建议采用恩替卡韦联合替诺福韦酯治疗。