病毒性肝炎合并NAFLD：抗炎保肝抗病毒，一个都不能少

病毒性肝炎合并NAFLD：抗炎保肝抗病毒，一个都不能少

在申城三月明媚的春光里，于3月24日（上周六）如期召开的“第二届华润三九全国肝病高峰论坛”就与临床息息相关的多个肝病领域热点话题展开了讨论，其中病毒性肝炎合并NAFLD的临床问题备受关注。来自全国各地的多位临床一线专家各抒己见，分享了自己宝贵的临床经验。

病毒性肝炎合并NAFLD，重视、重视、再重视

上海交通大学医学院附属瑞金医院谢青教授率先指出，若没得到临床医生的足够重视、不加以干预，当病毒性肝炎合并NAFLD时，包括炎症和纤维化在内的肝脏损伤将大幅度进展，造成疾病的进一步恶化。

谢青教授接受采访

据谢青教授介绍，在我国，病毒性肝炎、尤其是乙型肝炎和丙型肝炎，依然是非常主要的肝脏疾病，和重要的公共卫生问题。正是由于病毒性肝炎患者庞大的基数，加之生活方式改善、不良的生活习惯造成的NAFLD发生率的攀升，二者同时存在的患者数量也正在逐渐增长。除生活水平提高带来的弊端之外，感染肝炎病毒会同步影响肝脏的脂质代谢，引起肝内脂质沉积，从而发生肝脂肪变性、乃至脂肪肝。

病毒性肝炎与NAFLD并非孤立存在，而是相互影响、协同发展的共同体。当作为合并症存在时，“沆瀣一气”的病毒性肝炎与NAFLD可大大增加包括炎症和纤维化在内的肝脏损伤进程，走上肝炎→肝纤维化、肝硬化→肝癌的“三部曲”老路。此外，合并NAFLD或存在明显的肝脂肪变性、甚至高体质指数（BMI）同样会降低干扰素应答率、影响病毒性肝炎的治疗效果。

因此，谢青教授建议对高BMI患者采取积极有效的干预措施，避免NAFLD带来的种种不良后果。“（病毒性肝炎合并NAFLD的患者）应在接受抗病毒治疗的同时，进行生活方式干预，增加胰岛素敏感性，采取修复肝细胞膜等等治疗措施，以达到双管齐下的治疗目的。”谢青教授如是说。

抗炎保肝携手抗病毒，双管齐下、协同增效

无独有偶，重庆医科大学附属第二医院胡鹏教授同样认为，我国目前病毒性肝炎合并NAFLD的治疗的局限，很大程度上在于公众乃至医务工作者的认识不足。

胡鹏教授接受采访

据胡鹏教授介绍，目前NAFLD领域临床面对的两个最主要的问题，一则在于诊断标准模糊不清，二则便是疾病认识不够。

“病人是否真的达到NAFLD的诊断标准，或仅仅只是脂肪变，是临床医生面临着的主要挑战。因为不同的诊断势必带来不同的治疗策略的选择：单纯的脂肪变更多的需要生活方式的干预，而如果发展成为NAFLD，就需要在生活干预的基础上加用药物治疗。”

此外，胡鹏教授认为，部分医务工作人员把NAFLD想象地过于简单，是个令人担忧的难题。“事实上一旦出现肝炎症状，一样会导致肝纤维化和肝癌的发生。国际经验已经显示，在进行肝移植的患者中，从脂肪肝发展而来的患者占到了多数，而我国这部分人群正在逐渐庞大，亟需引起足够地重视。”

在谈及治疗策略时，胡鹏教授指出，在病毒性肝炎治疗的基础上，需要对存在合并症的患者进行保肝抗炎治疗，这不是仅针对不同的病因对症下药，而是单纯的抗病毒治疗疗效在面对NAFLD时会打折扣。恰恰相反，联合治疗策略还会起到联合增效的作用，可谓之“事半功倍”，而抗炎保肝药物治疗如多烯磷脂酰胆碱（PPC）的应用恰是治疗的重要环节。

生物膜修复：个体化治疗的溯源之本

“（与单纯的病毒性肝炎相比）治疗的侧重点当然有所不同，”四川医科大学附属医院邓存良教授深以为然：“诊断不同，治疗策略必然有所差别，预后也完全不同。”

邓存良教授接受采访

邓存良教授着重从诊断和治疗策略的选择方面进行了介绍。邓教授认为，单纯的NAFLD除了弄清楚病因，比如胰岛素抵抗或代谢综合征外，更应该注重影像学或病理学诊断，但当NAFLD作为合并症存在时，则取决于疾病的发展程度，并将抗病毒治疗视为基础治疗手段。

“我的个人体会是，病毒性肝炎和NAFLD的关系是互相影响促进、最后‘狼狈为奸’。”邓教授一针见血地指出：“正如目前所提倡的精准治疗，其核心个体化治疗也要求临床医生应该根据患者的个体病情、缓解情况、体质状态等进行评估。脂肪肝严重的患者，就提倡通过各种调节，让患者的生活方式、体重和脂肪肝统统好转。”也即通过生活方式等的干预，达到治疗预期。

当谈及抗炎保肝治疗药物的选择时，邓教授同样分享了自己的心得：从发病机制来看，无论是以肝细胞膜的损伤为主，或是以炎性为主，还是大量脂质沉积导致线粒体膜的损伤等情况，不同的病因、亦或是一种病因导致的两种结局，其根本都在于细胞膜或细胞器膜的损伤，在这种情况下，生物膜系统的修复就成了重中之重。“指南推荐了包括PPC在内的一系列保肝药物，旨在清除自由基、保护细胞膜、恢复膜结构，这都是十分有必要的。”