Glissonian入路三维腹腔镜解剖性肝VIII段切除

2017-10-21 来源：肝癌时间标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：相比于非解剖性肝切除，解剖性肝切除在肝细胞癌（HCC）的外科治疗中有着更好的肿瘤学获益，其基本定义是系统地切除肝门静脉分支对应的潜在荷瘤肝段，以减少肝内转移。

相比于非解剖性肝切除，解剖性肝切除在肝细胞癌（HCC）的外科治疗中有着更好的肿瘤学获益，其基本定义是系统地切除肝门静脉分支对应的潜在荷瘤肝段，以减少肝内转移。

　　腹腔镜肝切除近年来发展迅速，且具有技术操作的可行性、肿瘤学预后良好，但腹腔镜下进行肝VIII段解剖性切除仍非常少见，原因在于肝VIII段的解剖学位置用腹腔镜难以触达，操作困难。

　　最近，来自韩国国立大学医学院的Jang教授通过1例经Glissonian入路腹腔镜肝VIII段切除的HCC病例展示了该术式的可行性，结果发表在2017年6月的AnnalsofSurgicalOncology杂志。

　　病例信息

　　患者男性，61岁，既往慢性乙肝6年，2009年起服用恩替卡韦治疗，入院时合并乙肝/酒精肝肝硬化。辅助检查：AFP15IU/ml，PIVKA24mAU/ml，腹部增强CT示肝VIII段直径6.6cm的HCC病灶。

　　手术经过

　　患者取膀胱截石位及半卧位，术者站在患者右侧，将带有可转向尖端的高精度三维腹腔镜经脐下穿刺孔进入腹膜腔，助手站在患者的两腿之间。再沿右肋弓下缘做2个术者用的腹腔镜操作孔道，在剑突末端及腹部左上象限各做1个助手用的操作孔道。

　　为行肝蒂阻断，需在左肋弓下缘做一3mm长的切口，通过这一切口，将一根套管置入，以放置环扎肝十二指肠韧带（其间走行胆总管、肝固有动脉、门静脉）的阻断带。

　　　另在右侧第7肋间做一个操作孔道，以便于达到肝VIII段的穹顶部。在这一穿刺操作经过胸腔、经横膈肌的过程中会穿过肋膈角，因此为避免损伤右肺，应选择在呼气相进行操作。根据实际情况，腹腔镜和手术器械交替经该右侧孔道进入操作。

　　　在离断镰状韧带后，右侧横膈肌及右半肝顶部的狭小区域即可充分暴露，便于松解右半肝，在这一步骤中，可以辨别出肝右、肝中两静脉的根部。肝十二指肠韧带以肝蒂阻断带环扎，术中借助腹腔镜超声探查病灶位置。

　　先切除胆囊，而后用负压吸引装置的尖端将右侧Glissonian蒂主干在肝门处从周围的肝组织钝性分离开来，直至暴露右侧Glissonian蒂前支。当成功显露后，暂时性夹闭该分支以明确供血区域，便于核实其确实是右侧Glissonian蒂前支。

　　继续分离右侧Glissonian蒂前支以暴露肝VIII段，同理，核对肝VIII段的供血血管。

　　在明确肝VIII段的边界后，在肝蒂阻断的非选择性入肝血流控制下，以超声刀切除肝实质。在此过程中，暴露肝VIII段的Glissonian蒂，最终结扎离断。

　沿着MHV的右表面切除肝实质，直至暴露MHV根部。分离肝VIII段的后方与下腔静脉（IVC）。

　　该例患者的肿瘤靠近肝右静脉，作者术中使用了射频超声做切缘。为尽可能地保留肝实质，作者沿着肝右静脉横切，暴露肝右静脉的左侧。最终，完成了肝VIII段切除，在鼓肺后移除右肋间工作套管，缝合穿过横膈肌的切口。

　　手术结果

　　手术时间420min，术中出血大约600ml，未输注浓缩红细胞。肝十二指肠韧带夹闭行肝蒂阻断15min，后释放5min，在肝实质切除过程中共反复8次。

　　术后患者未进入ICU，术后病理结果提示为HCC，肿瘤距切缘0.3cm，属安全切缘。患者于术后第6天复查肝功能正常并出院，至第一次复查期间未出现手术并发症。

　　作者评析

　　这是迄今为止第一例报道腹腔镜解剖性肝VIII段切除的案例，利用Glissonian入路、肋间工作孔道、含可旋转尖端的三维腹腔镜，手术表现出了安全性及技术上的可行性。同时，有着丰富腹腔镜肝切除经验的专业化外科团队也是必要条件。随着越来越多的病例开展，这一术式将有望被广泛采用。

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