审“肾”笃行

慢性肾脏病（CKD）是严重威胁人类健康的常见慢性病，病因多种多样。随着生活水平的提高和饮食习惯的改变，慢性肾脏病在全球范围的发病率呈逐年增加的态势。高患病率、高致残率和高诊疗费用使得慢性肾脏病已经成为继心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病之后又一个严重威胁公共健康的重要疾病。

据流行病学资料显示，慢性肾脏病的病因以IgA肾病为主的原发性肾小球肾炎为多见，随着各种慢性肾脏病的进行性发展，会引起肾单位和肾功能不可逆地丧失，导致以代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征的慢性肾衰竭，最终进展为尿毒症。由于起病隐匿、早期症状不明显，从而导致CKD的公众知晓率低、治愈率低，我国普通人群的患病率约为10.8％。

认识我们的肾脏

肾脏是人体的重要器官，位于腹膜后脊柱两旁，左右各一个，形似蚕豆。基本的功能就是生成尿液，借以清除体内代谢产物，同时经过重吸收保留水分及其它物质，调节水、电解质和体内酸碱平衡。此外肾脏还具有调节血压；分泌促红细胞生成素；生成活性维生素D3，保持骨骼健康；参与激素的降解等作用。一个健康成年人的肾脏每天要形成尿液1.8升左右。

慢性肾脏病患者药物治疗注意事项

一、肾性高血压患者

50%-75%的慢性肾病患者同时患有高血压。高血压是肾病进展的危险因素，高血压能导致靶器官肾病的损伤。降压药物治疗目的是通过药物降低血压，延缓肾功能减退和终末期肾脏病的发生，预防或延缓心脑血管疾病（脑卒中、心肌梗死、心力衰竭等）。

1.血管紧张素转换酶抑制剂ACEI

可作为首选降压药，长期用药不产生耐药性，适用于轻、中度慢性肾脏病患者，尤其适用于蛋白尿患者。CKD4-5期患者慎用。用药时需从小剂量开始，根据病情再逐渐加量。ACEI类药物可使缓激肽增多，需注意干咳和血管性水肿等副作用。

2.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB

可延缓肾脏病变的进展，减少蛋白尿排泄，对肾脏有保护作用，适用于对ACEI不能耐受的患者，如氯沙坦片（科素亚）、缬沙坦片（代文）、厄贝沙坦片（安博维）。目前，临床上不推荐ACEI与ARB联用。

3.利尿药

适用于肾病时水钠潴留，特别适用于容量负荷过重的CKD患者，与ACEI或ARB联用可以降低高钾血症的风险，因此常作为联合降压治疗药物。

4.钙离子拮抗剂CCB

CCB能与各类抗高血压药联合使用增强降压疗效；降压效果明确、迅速、有效，疗效不受食盐摄入量的影响，适用于盐敏感性高血压；在肾功能受损时，无需减低长效二氢吡啶类CCB剂量；其具有减轻血管钙化、抗动脉粥样硬化的作用，在减少心脑血管并发症方面有一定优势。心肌梗死、心源性休克、颅内出血、脑卒中急性颅内压增高者禁用，合并严重心力衰竭者慎用。

5.β受体阻滞剂

一般不用于单药起始治疗肾性高血压，在临床上适用于伴快速性心律失常、冠心病及心功能不全的患者。长期服药应遵循撤药递减剂量原则，老年人需采用个体化的剂量。

二、肾病高脂血症

一般首选HMG-CoA还原酶抑制剂如辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀钙等。对于以甘油三酯TG升高为主的则选用非诺贝特片、吉非贝齐片等，但其不能用于严重肾功能衰竭患者。他汀类和贝特类药物联合应用会增加横纹肌溶解的危险性，联用应用需慎重。

三、肾病高尿酸血症

1.别嘌醇

可延缓慢性肾脏病患者肾脏病变的进展。慢性肾脏病伴贫血患者需要口服铁剂时，不宜与别嘌醇同服；肾功能不全患者中使用噻嗪类利尿剂，会增加发生肾功能衰竭及出现别嘌醇超敏反应综合征的可能，应避免同时应用。

①别嘌醇的严重不良反应与所用剂量相关，当使用最小有效剂量能够使血尿酸达标时，尽量不增加剂量。

②控制急性痛风发作时，建议同时应用秋水仙碱或其它消炎药，尤其是在治疗的早期。

2.非布司他

适用于长期治疗，对肾功能不全患者安全性更高，能明显降低慢性肾脏病患者血清尿酸水平，且非布司他用药无需考虑食物或抗酸剂的影响。

3.苯溴马隆

适用于高尿酸血症合并肾功能不全患者，长期使用对肾脏无显著影响。

①治疗期间需大量饮水以增加尿量（治疗初期饮水量不得少于1500～2000mL/天），避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成尿酸结石；

②监测肝肾功能；

③开始用药期间，建议给予碳酸氢钠，使患者尿液的pH控制在6.2～6.9。

容易引起肾功能损害的药物

1.抗菌药：氨基糖苷类（庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、卡那霉素、链霉素）、β内酰胺类（青霉素、苄星青霉素、阿莫西林、头孢噻吩、头孢唑林钠、头孢拉定）、多肽类（多粘菌素、万古霉素）、四环素类（四环素、多西环素）、喹诺酮类（诺氟沙星、环丙沙星）、磺胺类（磺胺嘧啶、柳氮磺吡啶、复方磺胺甲恶唑）、抗结核类（利福平、异烟肼）、抗真菌类（两性霉素B、灰黄霉素）、红霉素、呋喃妥因、阿昔洛韦。

2.非甾体类抗炎药：吲哚美辛、布洛芬、保泰松、吡罗昔康、阿司匹林、氨基比林、对乙酰氨基酚、安乃近、萘普生。

3.抗肿瘤药：顺铂、卡铂、甲氨蝶呤、丝裂霉素、氟尿嘧啶、环磷酰胺、多柔比星。

4.利尿药和脱水药：氨苯蝶啶、呋塞米、甘露醇、右旋糖酐。

5.造影剂：含碘、钆造影剂。

6.H2受体拮抗剂：西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁。

7.钙调磷酸酶抑制剂：环孢素、他克莫司。

8.植物类中草药：马兜铃、鸦胆子、巴豆、番泻叶、肉桂、雷公藤、细辛、草乌、木通等。

9.动物类中草药：斑蝥、蜈蚣、蜂毒等。

10.矿物类中草药（含砷、汞、铅类）：砒霜、雄黄、朱砂等可致肾损害。

慢性肾脏病患者一般应尽量避免使用上述药物。必要时可进行血常规检查，根据血肌酐水平计算GFR，以评估患者的用药获益和风险，确定是否需要使用此类药物或适当调整用药剂量，避免进一步加重肾损伤。