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肾移植后出现难治性高血压,究竟是为何,又该如何治疗

2017-08-31 来源:医脉通肾内频道  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:肾移植是终末期肾病患者的一种理想治疗方法,但术前和术后都具有多种风险。近日,BMJCaseReports报道了一例肾移植后难治性高血压的病例,

  肾移植是终末期肾病患者的一种理想治疗方法,但术前和术后都具有多种风险。近日,BMJCaseReports报道了一例肾移植后难治性高血压的病例,小编整理如下,供大家学习。

  病例资料

  患者男,50岁,病史包括高血压、糖尿病(饮食控制)、不明病因的终末期肾病,行脑死亡供体肾移植。移植术后初期肾功能延迟恢复,血肌酐降至最低点115μmol/L。维持治疗免疫抑制剂包括他克莫司、麦考酚酸酯和糖皮质激素

  移植术后4个月,患者血压难以控制,并出现双下肢水肿。给予降压药(包括钙通道阻滞剂、袢利尿剂、β受体阻滞剂和α受体阻滞剂),仍无效。动态血压监测显示平均血压为168/98mmHg,夜间无降低。血肌酐水平130μmol/L。给予ACE抑制剂后血肌酐升高约30%,至179μmol/L。移植肾区听诊可闻及微弱杂音,进一步行CT肾血管造影检查,结果见下图:

  CT肾血管造影斜位多平面重建显示远端局限性狭窄(箭头)

  行经皮血管成形术和支架置入术(下图)。6个月后血肌酐降至120μmol/L。虽患者继续服用相同的降压药,但再次动态血压监测显示平均血压为130/85mmHg。

  讨论

  移植肾动脉狭窄(TRAS)是公认的导致移植后难治性高血压、肾功能障碍、移植物丢失的原因,发生率为1%-23%。好发时间为移植后前6个月,也可在术后晚期发生。临床特征为肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活导致高血压和水潴留。早期诊断有助于早期治愈。

  与TRAS相关的合并症包括糖尿病、高血压、高脂血症和吸烟。病因包括:供体或受体动脉粥样化、取肾或移植期间动脉损伤、缝合技术不同(端对端吻合较易发生)、免疫介导血管损伤、冷缺血时间过长、机械性压迫(少见)。巨细胞病毒感染和移植肾功能延迟也是TRAS的危险因素。

  双向超声检查是TRAS非侵入性筛查常用方法,但受操作者技术影响,且难以发现移植肾血管。该例患者最初也采用超声检查,但并不能确诊,需进一步行CT或磁共振血管造影确诊。

  治疗方法包括药物治疗,经皮血管成形术(PTA)或手术治疗。难治性高血压、肾功能恶化或狭窄程度恶化的患者,建议行血运重建术。虽然目前尚无有关PTA支架置入有效性和安全性的随机对照试验,仍可作为治疗方法。潜在并发症包括肾动脉夹层、支架内再狭窄、血栓栓塞、血肿、支架移位、假性动脉瘤、肾毒性和移植物丢失(罕见)。PTA治疗无效或扭结严重时可行手术治疗。

  学习要点

  肾移植后出现难治性高血压患者应怀疑移植肾动脉狭窄。

  早期发现和及时治疗可改善结局。

  首选经皮血管成形术治疗,操作较难者可行手术治疗。

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