肾移植是终末期肾病患者的一种理想治疗方法,但术前和术后都具有多种风险。近日,BMJCaseReports报道了一例肾移植后难治性高血压的病例,小编整理如下,供大家学习。
病例资料
患者男,50岁,病史包括高血压、糖尿病(饮食控制)、不明病因的终末期肾病,行脑死亡供体肾移植。移植术后初期肾功能延迟恢复,血肌酐降至最低点115μmol/L。维持治疗免疫抑制剂包括他克莫司、麦考酚酸酯和糖皮质激素。
移植术后4个月,患者血压难以控制,并出现双下肢水肿。给予降压药(包括钙通道阻滞剂、袢利尿剂、β受体阻滞剂和α受体阻滞剂),仍无效。动态血压监测显示平均血压为168/98mmHg,夜间无降低。血肌酐水平130μmol/L。给予ACE抑制剂后血肌酐升高约30%,至179μmol/L。移植肾区听诊可闻及微弱杂音,进一步行CT肾血管造影检查,结果见下图:
CT肾血管造影斜位多平面重建显示远端局限性狭窄(箭头)
行经皮血管成形术和支架置入术(下图)。6个月后血肌酐降至120μmol/L。虽患者继续服用相同的降压药,但再次动态血压监测显示平均血压为130/85mmHg。
讨论
移植肾动脉狭窄(TRAS)是公认的导致移植后难治性高血压、肾功能障碍、移植物丢失的原因,发生率为1%-23%。好发时间为移植后前6个月,也可在术后晚期发生。临床特征为肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活导致高血压和水潴留。早期诊断有助于早期治愈。
与TRAS相关的合并症包括糖尿病、高血压、高脂血症和吸烟。病因包括:供体或受体动脉粥样化、取肾或移植期间动脉损伤、缝合技术不同(端对端吻合较易发生)、免疫介导血管损伤、冷缺血时间过长、机械性压迫(少见)。巨细胞病毒感染和移植肾功能延迟也是TRAS的危险因素。
双向超声检查是TRAS非侵入性筛查常用方法,但受操作者技术影响,且难以发现移植肾血管。该例患者最初也采用超声检查,但并不能确诊,需进一步行CT或磁共振血管造影确诊。
治疗方法包括药物治疗,经皮血管成形术(PTA)或手术治疗。难治性高血压、肾功能恶化或狭窄程度恶化的患者,建议行血运重建术。虽然目前尚无有关PTA支架置入有效性和安全性的随机对照试验,仍可作为治疗方法。潜在并发症包括肾动脉夹层、支架内再狭窄、血栓栓塞、血肿、支架移位、假性动脉瘤、肾毒性和移植物丢失(罕见)。PTA治疗无效或扭结严重时可行手术治疗。
学习要点
肾移植后出现难治性高血压患者应怀疑移植肾动脉狭窄。
早期发现和及时治疗可改善结局。
首选经皮血管成形术治疗,操作较难者可行手术治疗。
绞股蓝总甙片:养心健脾,益气和血,除痰化瘀,降血脂。用于高血脂症,见有心悸气短,胸闷肢麻,眩晕头痛,健忘耳鸣,自汗乏力或脘腹胀满等心脾气虚,痰阻血瘀者。 同仁堂三七粉: 跌打瘀血、外伤出血、产后血晕、吐血,衄血等血症,冠心病、高血脂、高血压等心脑血管疾病。 荷氏鱼油软胶囊:辅助降血脂。
健客价: ¥299治疗原发性高血压。 本品用于单药治疗不能充分控制血压的患者。
健客价: ¥52治疗轻、中度原发性高血压。
健客价: ¥39治疗轻、中度高血压,对重度高血压可与其他降压药合用。
健客价: ¥15用于治疗单一药物不能充分控制血压的轻-中度原发性高血压。本品不适用于高血压的初始治疗。
健客价: ¥481、预防和治疗同种异体器官移植或骨髓移植的排斥反应或移植物抗宿主反应。2、经其他免疫抑制剂治疗无效的狼疮肾炎、难治性肾病综合征等自身免疫性疾病。(肾炎种类很多,根据最初发病原因可分为原发性肾小球肾炎与继发性肾小球肾炎。按照时间来划分,则分为急性肾炎与慢性肾炎,又称为慢性肾小球肾炎。急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合症、肾炎等是原发性肾炎;紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病等称为继发性肾炎。)
健客价: ¥4881、高血压 本品适用于高血压的治疗。可单独应用或与其他抗高血压药物联合应用。 2、冠心病(CAD) 慢性稳定性心绞痛 本品适用于慢性稳定性心绞痛的对症治疗。可单独应用或与其他抗心绞痛药物联合应用。 血管痉挛性心绞痛(Prinzmetal's 或变异型心绞痛) 本品适用于确诊或可疑的血管痉挛性心绞痛的治疗。可单独应用也可与其他抗心绞痛药物联合应用。 经血管造影证实的冠心病 经血管
健客价: ¥32本品可用于预防同种肾移植病人的排斥反应,及治疗难治性排异反应。本品可与环孢素和肾上腺皮质激素同时应用。也可与他克莫司同时应用。
健客价: ¥350本品可用于预防同种肾移植病人的排斥反应,及治疗难治性排异反应。本品可与环孢素和肾上腺皮质激素同时应用。也可与他克莫司同时应用。
健客价: ¥3861.高血压。 2.冠心病。 3.慢性稳定性心绞痛(劳累性心绞痛)。
健客价: ¥301、预防和治疗同种异体器官移植或骨髓移植的排斥反应或移植物抗宿主反应。2、经其他免疫抑制剂治疗无效的狼疮肾炎、难治性肾病综合征等自身免疫性疾病。(肾炎种类很多,根据最初发病原因可分为原发性肾小球肾炎与继发性肾小球肾炎。按照时间来划分,则分为急性肾炎与慢性肾炎,又称为慢性肾小球肾炎。急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合症、肾炎等是原发性肾炎;紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病等称为继发性肾炎。)
健客价: ¥1451.预防肝脏或肾脏移植术后的移植物排斥反应。 2.治疗肝脏或肾脏移植术后应用其他免疫抑制药物无法控制的移植物排斥反应。
健客价: ¥6981.预防肝脏或肾脏移植术后的移植物排斥反应。 2.治疗肝脏或肾脏移植术后应用其他免疫抑制药物无法控制的移植物排斥反应。
健客价: ¥1380有较理想抑制排斥反应疗效和药物耐受性,提高肾移植患者接受免疫抑制剂治疗的依从性,减少因药物副作用而导致的移植物功能丧失。可与环孢素和肾上腺皮质激素同时应用。
健客价: ¥699降压药。用于高血压症。
健客价: ¥15用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主动脉夹层、心律失常、甲状腺功能亢进、心脏神经官能症等。近年来尚用于心力衰竭的治疗,此时应在有经验的医师指导下使用。
健客价: ¥10用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主动脉夹层、心律失常、甲状腺机能亢进、心脏神经官能症等。近年来尚用于心力衰竭的治疗,此时应在有经验的医师指导下使用。
健客价: ¥13.5降压。用于高血压。
健客价: ¥26降压药。用于高血压症。
健客价: ¥19.8高血压。心绞痛。伴有左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭。
健客价: ¥18高血压。心绞痛。伴有左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭。
健客价: ¥330用于高血压,心绞痛,伴有左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭。
健客价: ¥39缬沙坦氨氯地平片(Ⅰ)(倍博特): 治疗原发性高血压。 本品用于单药治疗不能充分控制血压的患者。 脑心通胶囊(步长):益气活血、化瘀通络。用于气虚血滞、脉络瘀阻所致中风中经络,半身不遂、肢体麻木、口眼歪斜、舌强语謇及胸痹心痛、胸闷、心悸、气短;脑梗塞、冠心病心绞痛属上述症候者。
健客价: ¥650本品与皮质类固醇和/或其它免疫抑制剂及治疗措施联用,可防止器官移植(肾移植、心脏移植及肝移植)病人发生的排斥反应。并可减少肾 移植患者对皮质类固醇的需求。通常本品与皮质类固醇和/或其它免疫抑制剂及治疗措施联用或单独使用,对下列患者的治疗可取得临床疗效(包括皮质类固醇减量)。严重的类风湿性关节炎;系统性红斑狼疮;皮肌炎;自身免疫性慢性活动性肝炎;自发性血小板减少性紫癜。
健客价: ¥310