年轻医生晋级「2」——痛风又合并其他疾病，咋整？(老司机的建议！看看有没有你的困惑！)

　　痛风病人来了，第一步首先是分期，分期之后，按部就班的治疗呗。

　　分期分为四期：

　　①痛风急性期—主要以镇痛为主，一般不主张使用降尿酸药物；

　　②间歇期—主要以降尿酸为主，根据肾脏尿酸处理能力，合理选择降尿酸药物；

　　③慢性期—镇痛、降尿酸等治疗同步进行；

　　④肾病期—使血压、血糖、血脂、尿酸达标。

　　当然，以上的分期尚有争议，姑且先这么分吧。

　　这纸上谈兵的说说都容易，可实际工作中，其实麻烦多多，哪有那么简单的事情啊！现实中，任何1+1的事情，都远远大于2，怕就怕几个病合并在一起找上门来！怕啥，不好意思，还偏偏就一定要来啥，墨菲定律好像在起作用。

　　痛风患者尤其是老年痛风患者常合并多种疾病，如高血压、心脑血管疾病、糖尿病等，由于疾病与疾病之间、药物与药物之间存在相互影响，因此在制定治疗方案时，甚是烧脑。

　　下面，我结合自己的临床经验以及最近的文献阅读，谈谈痛风合并其他疾病的用药体会，与朋友们一起学习。

　　痛风合并高血压

　　在痛风患者中高血压的患病率约为50%～60%，远高于普通人群。痛风与高血压互为因果、相互促进。

　　痛风合并高血压降压药物选择时：

　　首选：氯沙坦(科素亚)或氨氯地平(络活喜)，这两种药物均有降压和降尿酸双重作用，其中氯沙坦可使血尿酸在原来的基础上进一步下降7%～15%。

　　尽量不选：β受体阻滞剂，如普萘洛尔、美托洛尔等，因为该类药物长期使用，血尿酸水平升高。

　　坚决不选：替米沙坦，排钾利尿剂，尤其是噻嗪类，其他如呋塞咪、吲达帕胺，复方降压片等，该类药物影响肾脏尿酸排泄，使血尿酸水平升高。

　　痛风合并糖尿病

　　在痛风患者中糖尿病的患病率可达20%～30%，而且痛风病史越长，糖尿病的患病率越高。

　　痛风合并糖尿病患者降糖治疗建议：

　　1、如果没有禁忌征，首选胰岛素增敏剂，次选双胍类药物，可选α-糖苷酶抑制剂。而胰岛素促泌剂或胰岛素可抑制肾脏尿酸排泄，这个得略微留意。

　　如若必须选择胰岛素促泌剂，可选择格列美脲(在肝脏内经P450氧化物代谢成无降糖活性的代谢物，60%经尿排泄，40%经粪便排泄)。因为该药不但促进胰岛素分泌，而且明显改善外周胰岛素抵抗，达到同样的降糖效果，所需内源性胰岛素量最少，从而间接(或者说相对的)降低血尿酸水平。

　　若必须选择外源性胰岛素治疗，最好与胰岛素增敏剂、双胍类或α-糖苷酶抑制剂联合应用，以减少胰岛素的用量。

　　2、痛风合并糖尿病又合并慢性肾脏病的患者，2013年《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则的中国专家共识》，对肾功能不全时口服降糖药的应用做了清晰阐述，在此不赘述了。

　　由于有些口服降糖药物，原药或(和)代谢产物主要经肾脏排泄，故在肾功能不全时必须减少用量或禁止使用。例如，二甲双胍直接以原形经肾脏排泄，当肾功能损害时易发生二甲双胍和乳酸在体内蓄积，从而增加乳酸性酸中毒的风险，因此二甲双胍用于CKD3a期时应减量，CKD3b～5期患者禁用。有机酸中的乳酸盐、β-羟丁酸盐与乙酰乙酸盐是众所周知能够引起高尿酸血症的。

　　格列美脲，属于胰岛素促泌剂(磺脲类)，用于CKD3a期时应减量，CKD3b～5期患者禁用。胰岛素促泌剂刺激胰岛素分泌，胰岛素抑制肾脏尿酸排泄，这个原理得注意。

　　阿卡波糖(α-糖苷酶抑制剂)可用于CKD1期至3b期，CKD4～5期患者禁用，对尿酸是否有影响尚未见报道。

　　瑞格列奈代谢产物无降糖活性，主要经肝脏排泄，仅8%经肾脏排泄，瑞格列奈可用于CKD1～5期患者且无需调整剂量，瑞格列奈属于胰岛素促泌剂(非磺脲类)，对尿酸有些许影响，这个得稍微留意一下。

　　在此需要多说一句，胰岛素促泌剂，尤其是长效制剂，有引起低血糖的潜在风险，尤其对于老'年'人'更应注意。低血糖常与延迟进餐、运动量增加、饮酒或肾功能不全相关(又是肾脏的梗，肾科医生得无处不在呀)。

　　痛风合并脂代谢紊乱

　　痛风患者中脂代谢紊乱的发病率高达75%～80%，因此降脂治疗也是痛风治疗的重要组成部分。治疗原则应尽量选择既能降脂又能降血尿酸的药物。

　　1、单纯高甘油三酯血症，首选非诺贝特。因为非诺贝特在强效降甘油三酯的同时，使血尿酸在原来的基础上进一步下降15%～30%。

　　2、单纯高胆固醇血症，首选阿托伐他汀钙。因为该药在降胆固醇和甘油三酯的同时，使血尿酸进一步下降6%～10%。尽量不选洛伐他汀，因为洛伐他汀抑制肾脏尿酸排泄，使血尿酸水平升高。

　　3、混合型高脂血症，若以甘油三酯升高为主，首选贝特类药物。如果两者均明显升高，则首选阿托伐他汀钙。

　　痛风合并肾脏病

　　一方面，降尿酸的各种药物，原本就是需要根据肾脏的尿酸排泌能力，合理选择降尿酸药物的，所以不再占用大家宝贵休息时间啦，都是我们的基本功。

　　另一方面，延缓CKD进展的干预措施，原本就包括控制高血压达标、有效控制血糖水平、纠正高脂血症及减肥、纠正高尿酸血症等。2017年7月4日出版的《中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南(2017版)》在肾脏疾病高尿酸血症的诊断、治疗有详细阐述，朋友们不妨移步过去看看。

　　本推文是肾*科*医*生*在管理肾*科*病*人时，痛风合并高血压、糖尿病、高血脂治疗角度的思考，希望对大家也能有点儿帮助。