肾脏肿瘤及局限性肾癌AUA指南

2017-05-22 来源：肿瘤资讯标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：肾癌绝大部分（>90%）为肾皮质来源的肿瘤，即肾细胞癌；从组织学类型来说，肾细胞癌主要为透明细胞型、嫌色细胞型，各自具有独特的形态学表现、临床特点及预后意义。

　　肾脏肿瘤生物学行为方面具有异质性，可表现为良性肿物、惰性的癌、或者侵袭性癌。据估计，2016年美国新发肾细胞癌62000例，全球新发30万例。50%以上的肾脏肿瘤患者为偶然确诊，极少数患者因相关症状而确诊。经典的三联征，即血尿、腰痛、腹部肿物，多与局部进展期或转移性肾细胞癌有关。

　　肾癌绝大部分（>90%）为肾皮质来源的肿瘤，即肾细胞癌；从组织学类型来说，肾细胞癌主要为透明细胞型、嫌色细胞型，各自具有独特的形态学表现、临床特点及预后意义。当然，肾细胞癌的预后相对较好，主要取决于病理分期，临床病变局限者（I-II期）大部分5年生存可达80-90%。

　　2009年，美国泌尿学会（AUA）发布了T1期肾脏肿瘤管理指南。结合该指南发布以来的相关进展，该学会于2017年5月发布了最新的肾脏肿瘤及局限性肾癌指南，文章提前在线发表于TheJournalofUrology。肿瘤资讯为大家编译介绍如下。

　　评估及诊断

　　1.肾脏实性、或复杂型囊性肿瘤患者应进行高分辨率、多期相、横断面腹部影像学检查，以尽可能明确该肿物的特征并进行临床分期。具体评估内容应包括肿瘤的复杂程度、增强对比的程度（如果适用时）、有无脂肪组织。

　　2.可疑肾脏恶性肿瘤者，应进行全面的血液生化检查、全血细胞计数、尿液分析。转移的评估则应包括胸部影像学，以确定有无胸部转移。

　　3.肾脏实性、或复杂型囊性肿瘤患者应根据估算肾小球滤过率（eGFR）及蛋白尿的程度进行慢性肾脏病（CKD）分期。

　　4.应对肾脏实性、或Bosniak分级3/4级复杂型囊性肿瘤患者提供咨询服务，并全面考虑治疗方案。必要时应进行多学科会诊。

　　5.医师咨询服务应包括目前对该肿瘤生物学行为的考虑及患者自身风险评估，后者包括性别、肿瘤大小及复杂性、组织学类型（如果有相关资料的话）、影像学特点。对于cT1a期肿物而言，应告知患者多数肾脏小肿瘤的恶性风险都较低。

　　6.为肾脏实性、或Bosniak分级3/4级复杂型囊性肿瘤患者提供咨询服务时，必须告知患者每一种治疗方案的最常见、最严重尿路并发症及非尿路并发症，告知患者年龄、合并症及身体状态、预期寿命对病情的影响。

　　7.医师应告知患者肾脏肿瘤治疗中肾功能恢复的重要意义，如CKD进展的风险、可能需短期或长期肾脏替代治疗、对长期生存生活质量的影响。

　　8.对于CKD进展风险较高的患者，应考虑转诊至肾脏专科。这类患者包括eGFR低于45ml/min/1.73m2、证实有蛋白尿、预先有CKD的情况下患糖尿病、预计治疗后eGFR会低于30ml/min/1.73m2。

　　9.年龄≤46岁的肾脏恶性肿瘤患者，均应建议进行遗传学咨询；多发或双侧肾脏肿瘤患者、病史或家族史提示家族性肾脏肿瘤综合征的患者，应考虑进行遗传学咨询。

　　肾脏肿瘤活检

　　10.可疑为造血系统肿瘤、或转移性肿瘤、或伴炎症、坏死的肾脏肿瘤，则应考虑进行活检。

　　11.实性肾脏肿瘤在下列情况下，无需活检：（1）不愿接受肾脏肿瘤活检不确定性的年轻或其他方面体健患者；（2）不论肾脏肿瘤活检结果如何，均愿意保守治疗的老年或身体状况欠佳患者。

　　12.如果考虑进行肾脏肿瘤活检，则应与患者就其合理性、阳性及阴性预测值、潜在风险、肾脏肿瘤活检结果无诊断意义的几率等问题进行沟通。

　　13.实性肾脏肿瘤而进行活检者，粗针多芯活检优于细针穿刺活检。

　　治疗

　　肾部分切除术及保留肾单位的方案

　　14.有适应症的情况下，cT1a期肾脏肿瘤患者的治疗首选肾部分切除术。此时肾部分切除术可以将CKD或CKD进展的风险降至最低，且肿瘤相关预后较好，如局部控制极好。

　　15.肾脏实性、或Bosniak分级3/4级复杂型囊性肿瘤，解剖上或功能上为孤立肾，双侧肿瘤，已知为家族性肾细胞癌，存在CKD，存在蛋白尿，这些情况下应首选保留肾单位的治疗方案。

　　16.肾脏实性、或Bosniak分级3/4级复杂型囊性肿瘤患者年龄轻、多发性肿瘤、或伴有未来可能会影响肾功能的并发症时（如中至重度高血压、糖尿病、复发性尿路结石、病态肥胖），应考虑进行保留肾单位的治疗方案。

　　17.选择肾部分切除术的患者，医师应尽力最大化的保存肾单位、避免热缺血时间过长从而尽可能的保留肾功能。

　　18.肾部分切除术患者尽量做到手术切缘阴性。正常肾脏实质切除的范围由手术医师根据临床情况、肿瘤特点（如生长方式、与正常组织的交界）等自由裁量。对于家族性肾细胞癌、多发性病变、重度CKD者可以考虑肿瘤剜除术，以最大程度的保留肾实质。

　　肾根治性切除术

　　19.肾脏实性、或Bosniak分级3/4级复杂型囊性肿瘤患者如果结合肿瘤大小、肾肿瘤活检结果、影像学特征而考虑恶性可能性较高者，或考虑进行积极治疗者，则可考虑行肾根治性切除术。（有前提条件的建议；证据等级B）。这种情况下，如果符合下述所有标准，则首选肾根治性切除术：（1）肿瘤高度复杂，即使有经验的医师进行肾部分切除术可能也有困难；（2）此前无CKD或蛋白尿；（3）对侧肾脏正常、术后新的基线eGFR有望大于45ml/min/1.73m2。

　　手术原则

　　20.肾肿瘤切除术中临床考虑有局部淋巴结肿大的患者，应行淋巴结切除进行分期。

　　21.肾肿瘤切除术中，如影像学和/或术中所见提示有肾上腺的转移或直接受累，则应行肾上腺切除。

　　22.如不影响肿瘤预后、功能预后及围手术期预后，则可以考虑通过微创手术实施肾肿瘤切除术。

　　23.肾部分切除术或肾根治性切除术后，应对肿瘤周边肾实质进行病理评估，确定肾脏有无实质性病变可能，尤其是伴CKD患者、或具有发生CKD风险的患者。

　　热消融

　　24.肿瘤<3cm的cT1a期患者也可考虑热消融作为替代性治疗方案。热消融治疗的患者首选经皮方案，相比手术热消融来说可将并发症降至最低。

　　25.射频消融或冷冻消融均适用于热消融治疗。

　　26.消融治疗前应进行肾脏肿瘤活检，以做出病理诊断并指导后期随访。

　　27.应与患者就热消融进行沟通，具体包括相比外科切除来说首次热消融后肿瘤残留或局部复发的可能性要高，也要强调如果进一步干预还可以选择重复热消融。

　　积极随访及期待疗法

　　28.肾脏实性、或Bosniak分级3/4级复杂型囊性肿瘤患者，尤其是肿瘤<2cm者，可以首先进行积极随访。