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物理治疗的临床推理经验分享

2018-06-28 来源:康复汇  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:正常的诊疗程序应当是根据患者各个方面的状况,做整体分析,选取当时状况下最合适的治疗和技术,用这个办法当作合适的支点来撑起疾病这个地球。

临床推理是一个回顾所获得信息并分析决策的过程。运用临床推理,有助于全面的理解,包括理解病人、理解病人所处的环境、理解病人的问题。

一、临床推理可以理解病人

对于物理治疗,理解病人是怎样的一个人,有着重要意义,这会直接影响检查和治疗的方向。

病案一,小李,“感觉腰痛、不敢弯腰”

曾被诊断为腰椎间盘突出,在查体、影像学检查中,都没有出现疼痛和功能障碍,但是小李就是不敢弯腰,工作、家务、娱乐全部受到影响。仔细追问病史,小李之前被诊断为腰椎间盘突出后,当时的医生嘱咐千万不能弯腰。之后小李在日常活动中涉及弯腰的动作全部不敢做,甚至在坐位时伸展腰椎,都不敢放松下来,这种习惯一直保持了5年之久。

分析:这种情况反映出病人在心理学、行为学上的特点(小心谨慎),容易有过度的保护作用,进而导致慢性疼痛和大脑皮质产生变化。瑞典的物理治疗师通过脑电图和fMRI的研究,总结这种现象为病人因担心而导致功能受限,即Fear-avoidancemodel(见图一)。不当的教育、理解和认识导致病人避免正常的活动,这会加重疼痛或功能障碍,从而又导致正常活动受限,如此反复,造成了恶性循环。

按照临床推理,分析功能障碍与活动受限,该病人没有功能障碍,却有大量的活动受限。更加细化的量表有TampaScaleofKinesiophobia和Fear-AvoidanceBeliefsQuestionnaire。这时的检查,应当是向病人证实他并没有功能障碍或病变,治疗上,常采用渐进性运动疗法。

二、临床推理的八大方面

临床推理包含八个方面的内容,每个方面的变化,都会直接影响检查与治疗的选择和效果,这在诊疗过程中是不可或缺的。这八个方面是:

1.功能障碍与活动(的受限与不受限)

2.患者对其病程的理解和感受

3.病理机制

4.受累及的组织

5.诱发因素

6.注意事项及禁忌症

7.治疗

8.预后

三、思维误区

如果忽略临床推理中的一项或几项会导致思维误差、疗效不佳、甚至医疗风险。下边举例说明:

误区一:盲人摸象

这种情况见于只考虑了其中一方面内容,忽视了其他方面。

病人,大李,因右肩痛来康复科就诊,被诊断为冈上肌肌腱炎,在物理治疗师处做常规治疗。但是经过两个月的治疗后,症状仍没有缓解,跑步后肩痛反而更加严重。后来通过心电图等检查发现大李有心绞痛,经心内科诊治,肩痛缓解。

这种情况是由于没有很好的分析受累及组织(临床推理第四项),禁忌症(临床推理第六项)。对于受累及组织的分析,应当包括局部组织、其他组织引起的牵涉痛、神经源性、内脏、血管。下表列举了引起该疼痛常见的结构。而对禁忌症的排查,在这例病人中也没做到位,颈肩的禁忌征(红旗征)就包括心脏源性的问题,正常诊疗流程要求问诊时候询问运动前后的变化。

误区二:削足适履

正常的诊疗程序应当是根据患者各个方面的状况,做整体分析,选取当时状况下最合适的治疗和技术,用这个办法当作合适的支点来撑起疾病这个地球。而有人非要把新技术应运套用在所有病人身上。国内康复界这种风气体现为:学了技术以后,在病人身上试试,这个技术不行换另一个技术试试;或者在病人身上把所有的技术都试一遍,而不问患者的状况到底适合哪一种技术,这么多技术下去会不会互相干扰。

这种情况正如整脊师一样,得了什么病,都要用脊柱复位、调整技术。这种非主流的技术,被称为替代医学,因为它造成的死亡和瘫痪,在国际社会上都饱受争议。下图就是一个因为整脊师的颈椎复位,导致一位34岁女性死亡的例子,因主角是花花公子的模特,所以引起了媒体的大量报道。

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