临床推理是一个回顾所获得信息并分析决策的过程。运用临床推理,有助于全面的理解,包括理解病人、理解病人所处的环境、理解病人的问题。
一、临床推理可以理解病人
对于物理治疗,理解病人是怎样的一个人,有着重要意义,这会直接影响检查和治疗的方向。
病案一,小李,“感觉腰痛、不敢弯腰”
曾被诊断为腰椎间盘突出,在查体、影像学检查中,都没有出现疼痛和功能障碍,但是小李就是不敢弯腰,工作、家务、娱乐全部受到影响。仔细追问病史,小李之前被诊断为腰椎间盘突出后,当时的医生嘱咐千万不能弯腰。之后小李在日常活动中涉及弯腰的动作全部不敢做,甚至在坐位时伸展腰椎,都不敢放松下来,这种习惯一直保持了5年之久。
分析:这种情况反映出病人在心理学、行为学上的特点(小心谨慎),容易有过度的保护作用,进而导致慢性疼痛和大脑皮质产生变化。瑞典的物理治疗师通过脑电图和fMRI的研究,总结这种现象为病人因担心而导致功能受限,即Fear-avoidancemodel(见图一)。不当的教育、理解和认识导致病人避免正常的活动,这会加重疼痛或功能障碍,从而又导致正常活动受限,如此反复,造成了恶性循环。
按照临床推理,分析功能障碍与活动受限,该病人没有功能障碍,却有大量的活动受限。更加细化的量表有TampaScaleofKinesiophobia和Fear-AvoidanceBeliefsQuestionnaire。这时的检查,应当是向病人证实他并没有功能障碍或病变,治疗上,常采用渐进性运动疗法。
二、临床推理的八大方面
临床推理包含八个方面的内容,每个方面的变化,都会直接影响检查与治疗的选择和效果,这在诊疗过程中是不可或缺的。这八个方面是:
1.功能障碍与活动(的受限与不受限)
2.患者对其病程的理解和感受
3.病理机制
4.受累及的组织
5.诱发因素
6.注意事项及禁忌症
7.治疗
8.预后
三、思维误区
如果忽略临床推理中的一项或几项会导致思维误差、疗效不佳、甚至医疗风险。下边举例说明:
误区一:盲人摸象
这种情况见于只考虑了其中一方面内容,忽视了其他方面。
病人,大李,因右肩痛来康复科就诊,被诊断为冈上肌肌腱炎,在物理治疗师处做常规治疗。但是经过两个月的治疗后,症状仍没有缓解,跑步后肩痛反而更加严重。后来通过心电图等检查发现大李有心绞痛,经心内科诊治,肩痛缓解。
这种情况是由于没有很好的分析受累及组织(临床推理第四项),禁忌症(临床推理第六项)。对于受累及组织的分析,应当包括局部组织、其他组织引起的牵涉痛、神经源性、内脏、血管。下表列举了引起该疼痛常见的结构。而对禁忌症的排查,在这例病人中也没做到位,颈肩的禁忌征(红旗征)就包括心脏源性的问题,正常诊疗流程要求问诊时候询问运动前后的变化。
误区二:削足适履
正常的诊疗程序应当是根据患者各个方面的状况,做整体分析,选取当时状况下最合适的治疗和技术,用这个办法当作合适的支点来撑起疾病这个地球。而有人非要把新技术应运套用在所有病人身上。国内康复界这种风气体现为:学了技术以后,在病人身上试试,这个技术不行换另一个技术试试;或者在病人身上把所有的技术都试一遍,而不问患者的状况到底适合哪一种技术,这么多技术下去会不会互相干扰。
这种情况正如整脊师一样,得了什么病,都要用脊柱复位、调整技术。这种非主流的技术,被称为替代医学,因为它造成的死亡和瘫痪,在国际社会上都饱受争议。下图就是一个因为整脊师的颈椎复位,导致一位34岁女性死亡的例子,因主角是花花公子的模特,所以引起了媒体的大量报道。
奥氮平用于治疗精神分裂症。初始治疗有效的患者,奥氮平在维持治疗期间能够保持基临床效果。奥氮平用于治疗、重度躁狂发作。对奥氮平治疗有效的躁狂发作患者,奥氮平可用于预防双相情感障碍的复发。
健客价: ¥1001.哮喘:本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂的哮喘病人的常规治疗,吸入皮质激素和“按需”使用短效β2一受体激动剂不能很好地控制症状的患者,或应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂,症状已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺病(COPD):针对患有COPD(FEV1≤预计正常值的50%)和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗,这些患者尽管长期规范的使用长效的支气管扩
健客价: ¥234奥氮平用于治疗精神分裂症。初始治疗有效的患者,奥氮平在维持治疗期间能够保持基临床效果。奥氮平用于治疗、重度躁狂发作。对奥氮平治疗有效的躁狂发作患者,奥氮平可用于预防双相情感障碍的复发。
健客价: ¥119在决定使用本品前,应仔细考虑本品和其他治疗选择的潜在利益和风险。根据每例患者的治疗目标,在最短治疗时间内使用最低有效剂量(见[注意事项]-警告)。 (1)用于缓解骨关节炎的症状和体征。 (2)用于缓解成人类风湿关节炎的症状和体征。 (3)用于治疗成人急性疼痛。(见[临床试验])
健客价: ¥39适用于物理退热、冷敷理疗,用于感冒发热及各种原因引起的发热时人体局部闭合性软组织的退热降温使用。
健客价: ¥12适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗,不推荐用于无临床症状高尿酸血症。
健客价: ¥1391.用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,本品可继续发挥其临床疗效。 2.可用于治疗双相情感障碍的躁狂发作,其表现为情绪高涨、夸大或易激惹、自我评价过高、睡眠要求减
健客价: ¥58用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如:幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如:反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如抑郁、负罪感、焦虑)。对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,本品可继续发挥其临床疗效。
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健客价: ¥14用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如幻觉、幻想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。 对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,维思通可继续发挥其临床疗效。
健客价: ¥23用于物理退热,冷敷理疗。仅用于闭合性软组织。
健客价: ¥4.9临床可用于辅助治疗抗生素难以控制的病毒性或霉菌性细胞内感染(如带状疱疹,流行性乙型脑炎,白色念珠菌感染,病毒性心肌炎等);对恶性肿瘤可作为辅助治疗剂;免疫缺陷病(如湿疹,血小板减少,多次感染综合症及慢性皮肤粘膜真菌病有一定的疗效)。
健客价: ¥10奥氮平用于治疗精神分裂症。 初始治疗有效的患者,奥氮平在维持治疗期间能够保持基临床效果。 奥氮平用于治疗、重度躁狂发作。 对奥氮平治疗有效的躁狂发作患者,奥氮平可用于预防双相情感障碍的复发。
健客价: ¥630该产品适用于治疗细菌性阴-道病、滴虫性阴-道炎、念珠菌性阴-道炎、老年性阴-道炎、阴-道混合感染;辅助治疗生殖道支原体衣原体感染;用于轻中度宫颈糜烂的治疗及促进重度宫颈糜烂物理治疗后的创伤愈合;用于改善阴道干涩、房事疼痛等症状。
健客价: ¥48本品为非甾体抗炎药。临床可用于下列情况。1. 镇痛、解热:可缓解轻度或中度的疼痛,如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛及月经痛,也用于感冒和流感等退热。本品仅能缓解症状,不能治疗引起疼痛和发热的病因,故需同时应用其他药物对病因进行治疗。2. 抗炎、抗风湿:为治疗风湿热的常用药物,用药后可解热、使关节症状好转并使血沉下降,但不能去除风湿热的基本病理改变,也不能治疗和预防心脏损害及其他合并症。3.关节炎:除风
健客价: ¥3.5解毒,消肿,止痛。临床主要用于中、晚期肿瘤的治疗,亦可用于慢性乙型肝炎等症。
健客价: ¥270本品用于治疗临床上明显的高容量性和正常容量性低钠血症(血钠浓度<125mEq/L,或低钠血症不明显但有症状并且限液治疗效果不佳),包括伴有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)的患者。(详见说明书)
健客价: ¥5201.用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,本品可继续发挥其临床疗效。 2.可用于治疗双相情感障碍的躁狂发作,其表现为情绪高涨、夸大或易激惹、自我评价过高、睡眠要求减
健客价: ¥104临床可用于辅助治疗某些抗生素难以控制的病毒性或霉菌性细胞内感染(如带状疱疹,流行性乙型脑炎,白色念珠菌感染,病毒性心肌炎等;对恶性肿瘤可作为辅助治疗剂;免疫缺陷病(如湿疹、血小板减少、多次感染综合征及慢性皮肤粘膜真菌病有一定疗效)。
健客价: ¥8.5用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如:幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如:反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,本品可继续发挥其临床疗效。
健客价: ¥47用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状和明显的阴性症状。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状。对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,维思通可继续发挥其临床疗效。
健客价: ¥211.哮喘 本品适用于需要联合应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂的哮喘病人的常规治疗,吸入皮质激素和“按需”使用短效β2一受体激动剂不能很好地控制症状的患者,或应用吸入皮质激素和长效β2一受体激动剂,症状已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺病(COPD) 针对患有COPD(FEV1≤预计正常值的50%)和伴有病情反复发作恶化的患者进行对症治疗,这些患者尽管长期规范的使用长效的支气管
健客价: ¥368