美国结直肠癌多学会工作组（MSTF）肠癌筛查指南解读

　　最近丁香园消化时间翻译了美国结直肠癌多学会工作组推荐更新要点，我们结合中国的实际状况解读。

　　结直肠癌（CRC）筛查是指在无肿瘤和癌前病变病史人群发现早期结直肠癌和癌前病变的过程。美国结直肠癌多学会工作组（MSTF）是代表了美国胃肠病学会、美国胃肠病联盟以及美国胃肠内镜学会的专家组织。

　　近期Gastroenterology杂志上，MSTF更新了对于一般风险人群结直肠癌筛查的推荐意见。

　　基本筛查方法

　　1.推荐临床医生对患者从50岁开始进行CRC筛查（强烈推荐，高质量证据）。

　　解读：中国人肠癌发病早，平均年龄45岁，30岁以下的大肠癌占了10%—15%；我国的筛查指南建议40岁开始进行CRC筛查。

　　2.连续筛查，多重筛查和风险分层筛查均为合理地筛查方法（弱推荐，低质量证据）。

　　合乎实践的筛查方案选择

　　1.推荐将每10年进行一次结肠镜检查，或每年进行一次粪便免疫化学试验（FIT），作为一般风险人群结直肠肿瘤筛查第一级推荐方案（强推荐；中等质量证据）。

　　解读：指南指出，粪便免疫化学检测是可广泛应用的筛查手段，具有灵敏、高效、低成本等特点，对结直肠癌筛查的特异性介于94%到96%之间，阳性预测值介于2.9%到7.8%之间（晚期肿瘤33.9%-54%）。

　　指南还推荐粪便免疫化学检测代替基于愈创木脂便隐血检测试剂（gFOBT）。为增加诊断精确度，指南建议粪便免疫化学检测阳性者，应进行结肠镜检查（强推荐，中等质量证据）。

　　2017-06-19，JAMAInternalMedicine发表了最新的研究结果：

　　1）纳入6204例受试者的12项临床研究；

　　2）粪便免疫化学检测(FIT)诊断结肠癌(CRC)的平均敏感性为93%，平均特异性为91%，阳性似然比(LR+)10.30，阴性似然比(LR-)0.08；

　　3）FIT诊断进展期腺瘤平均敏感性为48%，平均特异性为93%，LR+6.55，LR-0.57；

　　4）亚组分析显示，FIT界值在15-25-μg/g粪便之间，对CRC的诊断敏感性和特异性最佳；

　　5）个人或家族性风险超过平均值的受试者，FIT对CRC的诊断准确率高，但对进展期腺瘤的诊断准确率中等。

　　2.建议进行结肠镜筛查的内科医生对自己进行操作质量评估，评估应包括腺瘤检出率（强推荐；高质量证据）。

　　解读：早期腺瘤呈扁平状的，需要有丰富经验的高水平医生才能发现，有些地区的统计，肠镜漏检率也高达20-30%。腺瘤不一定是一个，可能多发，需要对全部的息肉做病理学检查。

　　鉴于腺瘤早期发现困难，恶变期5-7年，因此可能不需要很早发现，因为很早发现的代价太高了。

　　3.建议进行FIT筛查试验的内科医生监控试验质量（强推荐，低质量证据）。

　　解读：FDA批准的粪便隐血试剂50μg/ml粪便作为临界值，我们国家多使用200ng/mL作为临界值，甚至部分体检机构为降低假阳性率使用300ng/ml的试剂,导致了肠癌检出率低，使筛查的意义大打折扣。

　　由于我国痔疮较多，单次检查粪便隐血阳性率高，肠癌具有连续出血的特点，连续检测三天粪便隐血，可以提高检出的特异性；

　　单次阳性没必要急着做肠镜，粪便隐血阳性应在10个月之内进行结肠镜检查。针对国人的适宜的临界值还需进一步研究。

　　4.推荐在拒绝行结肠镜检查和FIT的人群中，每5年进行CT结肠成像术或每3年进行FIT-粪便DNA测试（强推荐，低质量证据），亦或每5～10年进行可屈性乙状结肠镜检查（强推荐；高质量证据）。

　　解读：我国直肠癌较多，直肠癌比结肠癌发病利率高，约1.5:1，肛门指诊可以发现70%的肠癌，鉴于我国是发展中国家，肛门指诊这种简单、有效的检查方法，应成为常规的检查手段；尤其是粪便隐血阳性又不想做肠镜的人，可以先行肛门指诊。

　　解读：FIT-粪便DNA测试，收费599美元，其中FIT的临床贡献值为40%，肠癌基因的贡献值为60%。

　　以此推算，FIT收费30美元，FIT-粪便DNA测试应收75美元，而不是599美元。

　　在我国胶体金法粪便隐血免疫化学收费5-10元人民币，而目前国内的数家企业通过医学检验所收费1000元人民币，虽然各厂家均声称其灵敏度和特异性优于FIT，也优于FDA批准上市的产品Cologuard,但目前还没有公开的证据。

　　FIT-粪便DNA测试进展期腺瘤可能较单独测试FIT灵敏度更高，但相对其高昂的价格，较高的假阳性率也备受质疑。

　　该方法可能还需要进一步改进，提高特异性，大降低成本。相对1000元的收费，6亿易感人群的基数，每三年检测一次，则每年需要二千亿人民币。当然不妨碍一些富裕群体做该项检查。

　　5.当受试者拒绝行结肠镜、FIT、FIT–粪便DNA、CT结肠成像术和可屈性乙状结肠镜检查时，胶囊结肠镜（若可用）是一种合适的筛查方法（弱推荐，低质量证据）。

　　6.不推荐用Septin9测试进行CRC筛查（弱推荐，低质量证据）

　　解读：2016年6月21日JAMA:thejournaloftheAmericanMedicalAssociation刊登了，基于血液的大肠癌分子筛查方案：颠覆性创新还是仅仅是个颠覆？明确认为Septin9甲基化检测用于大肠癌筛查不靠谱。

　　1，对降低筛查门槛有益，但如何与临床实践结合及是否能降低死亡率都存疑；

　　2，用于被批准的研究证据不足；

　　3，过于强调其便捷性，误导人错过肠镜等检查；

　　4，没有明确的阳性结果应对指南；

　　5，肠癌筛查本来就是广受争议的话题，这更引发激烈辩论。

　　国内有些体检机构在使用该产品，想必也带来了一些困扰。

　　有CRC和息肉家族史人群的筛查方案选择

　　1.筛查对象有1名一级亲属在<60岁时被诊断为CRC或有高危腺瘤诊断记录，或有任意年龄的2名一级亲属被诊断为CRC和（或）有高危腺瘤诊断记录时，建议其每5年进行一次结肠镜筛查，筛查起始时间应为最年轻的一级亲属被诊断前10年或40岁，哪个更早选择哪个（弱推荐；低质量证据）

　　2.筛查对象有1名一级亲属在60岁时被诊断为CRC或有高危腺瘤诊断记录，建议其从40岁开始进行筛查。筛查的方案选择和间隔时间与一般风险人群相同

　　（弱推荐；极低质量证据）

　　3.筛查对象有1名或更多一级亲属有高危锯齿类病变（SSP或体积10mm的传统锯齿状腺瘤或SSP伴随细胞不典型增生），建议其根据以上有高危腺瘤记录家族史人群的推荐意见进行筛查

　　（弱推荐；极低质量证据）

　　4.筛查对象有1名或更多一级亲属有CRC或有高危腺瘤诊断记录，建议其进行结肠镜筛查，如果其拒绝结肠镜，则应每年进行FIT检查

　　（强推荐；中等质量证据）

　　考虑年龄和CRC风险的筛查方案选择

　　1.推荐对除非洲裔美国人的一般风险的美国人从50岁开始进行筛查

　　（强推荐；中等质量证据）。

　　解读：FIT试验简单经济，对于具备经济条件的人群，不妨从30岁开始每二年检查一次FIT，因为肠癌的恶变期是5-7年，每次的检查费用仅10元。

　　2.推荐非洲裔美国人从45岁开始进行筛查

　　（弱推荐；极低质量证据）。

　　3.推荐对<50岁的有结直肠出血症状（便血，无法解释的缺铁性贫血，上消化镜检查阴性的黑便）的成年人进行结肠镜检查，或对其进行充分确定出血原因的评估，开始治疗，并完成确定出血问题解决的随访

　　解读：FIT检查呈阳性后究竟什么时候进结肠镜检查，目前尚无统一标准，欧洲指南建议在FIT实验阳性后的30天内就需要进行结肠镜检查，而加拿大则推荐在60天之内行结肠镜检查。

　　在最近JAMA杂志上发表的一项研究表明，FIT阳性至第一次结肠镜检查间隔大于10个月时人群中结直肠癌的患病风险明显上升，粪便隐血阳性应在10个月之内进行结肠镜检查，早期发现结直肠癌，将其消灭在萌芽状态。

　　4.建议对于一直以来坚持筛查，并且筛查结果（特别是结肠镜检查结果）都为阴性的人，在75岁，或预期寿命小于10年的人终止筛查

　　5.建议对于以往未筛查过的人群，根据年龄和并发症的情况，考虑对其筛查至85岁

　　小结

　　美国结直肠癌多学会工作组（MSTF）的工作卓有成效，使美国的肠癌发病率和死亡率逐年降低。

　　反观我国肠癌发病率逐年上升，与令出多头、政府各部门各自为政、各学组交流不足有很大关系。

　　检验与临床不交流，粪便隐血试验缺乏适宜的临界值，甚至有专家不认识连续检测粪便隐血的重要性；

　　内窥镜医生只强调肠镜检查的重要性，忽略粪便初筛，导致肠镜检查人次不足，没意识到肠镜检查人次少的原因是粪便隐血筛查的人群少；

　　医疗机构只重视看病，对肠癌的预防工作缺乏动力，对肠癌的预防工作这种实用性研究，政府极少提供研究经费的支持。

　　降低肠癌的发病率，需要政府牵头、各级医疗机构和全社会力量的参与，充分认识肠癌可防可治，使我国从肠癌大国变为肠癌小国。