聊一聊抑郁症的残留症状如何处理

在我们精神科临床工作中，对于抑郁症的治疗，往往偏重于急性期的治疗，许多时候都忽视了抑郁症的残留症状的存在，而这可能会导致患者的抑郁再次发作。

打个比方来说，抑郁发作就好像草原上起了火，我们精神科医生竭尽全力扑灭了大部分的火，而残留症状就好像「星星之火」，假如我们遗漏了它，这些「星星之火」很有可能会燎原。

若对抑郁症残留症状有些许了解的精神科医生可能知道，残留症状与患者的长期不良预后有关，只要存在残留症状，患者就很难痊愈，并很有可能复发，还可能导致更为明显的社会和职业功能损害。即使一些精神科医生知道这一点，但是主要的问题是，抑郁症的残留症状很难解决。

而本文就从这棘手的问题入手，和大家聊一下应该如何处理抑郁症患者的残留症状。

首先来说，抑郁症的残留症状的发生率是非常高的，据临床经验提示，大概可能有一半以上的抑郁症患者存在残留症状，最常见的症状包括焦虑、失眠、疲乏、认知损害以及疼痛。下文就逐一和大家讨论，如何应对这些残留症状。

焦虑

焦虑就好像抑郁症的双胞胎弟弟，总是和抑郁症如影随形，根据荷兰阿姆斯特丹抑郁和焦虑的大型队列研究提示，两者共病率大概是67%左右。而焦虑的存在常常会导致抗抑郁药物治疗效果不佳，也让患者对抗抑郁药物治疗的耐受性降低，不良反应增加。

对于残留焦虑的抑郁症患者，首选药物当然还是SSRIs药物，但并不是所有的SSRI类药物都合适。比如，氟西汀，能够激活5-HT2受体，可能就会导致药源性焦虑，从而使患者的焦虑进一步加重，而米氮平则较少激活此受体。除外之外，还有一些抗抑郁药物也有很好的抗焦虑作用，如文拉法辛、度洛西汀以及艾司西酞普兰等。

失眠

在临床上，绝大部分的抑郁症患者都存在失眠症状，即使治疗后汉密尔顿抑郁评定量表≤7的患者，也有不少患者还存在失眠。

针对抑郁症患者残留的失眠症状，有的人都习惯加上苯二氮卓类药物，并不能说此举是错误的，但考虑到针对失眠这一残留症状需要长期治疗，此举可能不妥，因为可能会导致潜在的依赖。若是短期内使用，当然是没问题的。

针对于此，可以选择一些镇静作用强的抗抑郁药物，如米氮平；或者是影响褪黑素的新型抗抑郁药阿戈美拉丁来辅助治疗。当然，也可以选择一些药物依赖作用小的新型辅助睡眠药物，如唑吡坦或佐匹克隆。

疲乏

根据2007年发表于Psychopathology的一篇研究提示，即使是达到临床上治愈标准的患者，依然还有38%的患者存在疲乏。

在临床上，若我们看到疲乏或精力缺乏的患者，可能会首先想到具有很强激活作用的氟西汀（激活5-HT2受体，若患者转躁风险大，则不建议使用此药），针对残留症状的疲乏也是如此；此外，还可以选择对多巴胺具有激活作用的安非他酮。

若患者是由于甲状腺素缺乏导致的慢性疲劳症状，则需要补充甲状腺素。所以，当你的患者存在疲乏，那么甲状腺素的检查是必不可少。当然，按理来说，甲状腺素检查也应该是作为抑郁症患者的常规检查。

疼痛

在临床上其实可以看到不少这样的患者，抑郁症状消除了，但是其疼痛症状却没有减轻。根据一些研究提示，一些伴有焦虑、女性、受教育水平低的患者，更有可能出现慢性疼痛症状。

对于残留疼痛症状的患者，一般建议首先SNRIs，次选TCAs。对于SNRI类的药物，如度洛西汀和米那普仑，FDA已批准其用于纤维肌痛的治疗，但是在临床上这两种药物经常会超适应症用药，比如用于头痛或神经性疼痛的患者。

对于TCA类药物，在没有SNRIs之前，常将TCA类的一些药物用于慢性疼痛的患者，效果还是不错的，比如阿米替林、多虑平。但众所周知，TCA类药物不良反应非常明显，现在已经不作为伴有疼痛的首选药物了。

认知损害

有研究提示，即使对抗抑郁药物有应答，但依然有30%的患者还存在认知损害。虽然有如此多的患者残留认知损害，但在临床上，认知损害的治疗几乎是一个盲点，也就是说，极少有精神科医生考虑治疗患者残存的认知损害。

认知损害主要包括两大方面：「冷」认知（注意力，记忆/学习，执行功能，精神运动速度），「热」认知（情感处理+归因偏见）。患者在临床上的主诉表现为：不能集中注意力，做事情犹豫不决或忘记刚才所做的事情等。

对于认知损害的治疗，目前在临床上还是一个非常棘手的问题，针对认知损害的研究并不多，近来主打改善认知的沃替西汀可能对这类患者有效，但仍需进一步的研究（中国目前还没有上市）。而物理治疗手段，目前研究较少，其疗效还有待于进一步的证实。

虽然目前可用的药物治疗和物理治疗手段匮乏，但不可灰心，可以对残留认知损害的患者进行认知训练，主要目标是注意偏向校正、偏向分析和注意再训练。