艾司西酞普兰与文拉法辛对抑郁症患者社会功能影响的比较

导语：艾司西酞普兰与文拉法辛均能较好地改善抑郁症患者的社会功能，且差异无统计学意义。

[摘要]

目的：比较艾司西酞普兰与文拉法辛对抑郁症患者社会功能的影响。

方法：将符合抑郁症诊断标准的100例患者随机分为两组，分别给予艾司西酞普兰和文拉法辛进行治疗，采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）评价疗效，席汉残疾量表（SDS）和健康状况调查问卷（SF-36）评价患者社会功能改善情况，不良反应量表（TESS）评定不良反应严重程度。

结果：两组间不同时间HAMD评分无统计学差异（p>0.05），但是均低于治疗前（p<0.01）。治疗8周末，两组间有效率和治愈率比较差异无统计学意义（p>0.05）。两组SDS总分、SF-36社会功能因子分8周末与基线比较差异均有统计学意义（p<0.01），两组间SDS总分、SF-36社会功能因子分在治疗前及治疗8周末比较差异均无统计学意义（p>0.05）。

结论：艾司西酞普兰与文拉法辛均能较好地改善抑郁症患者的社会功能，且差异无统计学意义。

抑郁症是一种严重的精神障碍，致残、致死率高，使得抑郁症患者的生活质量极差，影响患者的学习、工作和社会生活，导致严重的社会功能损害。抑郁症治疗的目标不仅是获得临床治愈，更重要的是实现功能改善。目前临床一线药物对抑郁症治疗有明显疗效，但药物对社会功能影响的研究相对较少，特别是缺乏不同作用机制的药物对抑郁症患者社会功能影响的研究。为探讨不同作用机制的抗抑郁药对抑郁症患者社会功能的影响是否有差异，本研究选用艾司西酞普兰和文拉法辛对100例抑郁症患者进行治疗，采用汉密尔顿抑郁量表（Hamiltondepressionscale，HAMD）、席汉残疾量表（Sheehandisabilityscale，SDS）、健康状况调查问卷（theshortform-36healthsurvey，SF-36）和不良反应量表（reatmentemergentsymptomscale，TESS）评定疗效、社会功能和不良反应，旨在比较两种抗抑郁药对抑郁症患者社会功能的影响。

1.资料与方法

1.1研究对象

本研究经过山东大学附属省立医院伦理委员会批准，为开放性研究。研究对象为2013年1月至10月在山东大学附属省立医院临床心理门诊治疗的首诊抑郁症患者。

1.1.1入组标准

①符合《疾病和有关健康问题的国际统计分类第10次修订本）》（theinternation-alstatisticalclassificationofdiseasesandrelatedhealthproblems10threvision，ICD-10）的抑郁发作诊断标准，首发复发均可；②汉密尔顿抑郁量表（HamiltonDepressionScale，HAMD）（17项）评分≥17分；③性别不限，18-70岁；④小学以上文化程度；⑤无药物过敏史；⑥取得患者和家属同意并签订知情同意书。

1.1.2排除标准

①有严重的躯体疾病或脑器质性疾病者；②精神分裂症、双相情感障碍或其他严重的精神障碍者；③近2周服用过抗抑郁药治疗者；④需合并电休克治疗及继发性抑郁的患者；⑤有严重的药物过敏史者；⑥有严重的心、肝、肾功能障碍及代谢疾病；⑦有烟酒、药物滥用及依赖者；⑧妊娠及哺乳期的妇女。

1.1.3分组情况

将符合上述标准的100例首诊抑郁症患者按就诊顺序单双号分为2组：艾司西酞普兰组50例，男22例，女28例，18-61岁，平均（37.91&plusmn;13.51）岁，发病年龄为（34.95±13.96）岁，受教育年限为（12.50±3.48）年，总病程为（37.59±54.86）个月，本次病期为（5.40±3.70）个月；文拉法辛组50例，男20例，女30例，22-67岁，（43.05±13.83）岁，发病年龄为（39.23±14.63）岁，受教育年限为（10.68±3.81）年，总病程为（47.91±68.31）个月，本次病期为（6.88±4.09）个月。两组之间性别、年龄、发病年龄、文化程度、总病程、本次病期、职业、婚姻状况等方面差异无统计学意义（p>0.05）。

1.2研究方法

1.2.1药物及用法

艾司西酞普兰组：给予口服草酸艾司西酞普兰片，初始剂量为10mg/d，早餐后服用，根据患者病情及耐受性调整剂量，最大剂量可为20mg/d；文拉法辛组：给予口服盐酸文拉法辛缓释胶囊，初始剂量为75mg/d，晚餐后服用，根据患者病情及耐受性调整剂量，最大剂量可为225mg/d。严重失眠者．短期小剂量合并阿普唑仑或氯硝西泮治疗。两组观察疗程均为8周。

1.2.2评估工具

①自制一般情况问卷，包括姓名、年龄、性别、文化程度、发病年龄、首发病年龄、总病程、本次病期、发作次数、自杀风险、家族史、是否伴精神病性症状等；

②采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）对患者抑郁严重程度进行评估；

③采用席汉残疾量表（Sheehandisabilityscale，SDS）从工作或学习、社会生活、家庭责任3个维度评定患者社会功能恢复情况，朱军红等研究证实，SDS具有较好的信度和效度；

④采用36条简明健康状况调查表（theshortform-36healthsurvey，SF-36）从生理功能（physicalfunctioning，PF）、生理职能（role-physical，RP）、躯体疼痛（bodilypain，BP）、一般健康状况（generalhealth，GH）、精力（vitality，VT）、社会功能（socialfunctioning，SF）、情感职能（role-emotional，RE）、精神健康（mentalhealth，MH）等8个方面评价患者生存质量，李春波等研究证实（张明园审校），SF-36具有较高的信度和效度；

⑤采用副反应量表（treatmentemergentsymptomscale，TESS）评定药物安全性。

1.2.3研究流程

由2位以上精神科医师（至少一位主任医师）对患者进行诊断，两位经过专业培训的精神科医师进行量表评定，于治疗前及治疗第2、4、8周末行HAMD-17评定，以评定抑郁症状改善情况，SDS和SF-36评定患者社会功能，并于第2、4、8周末采用TESS评定药物不良反应，评分者评定HAMD和TESS的一致性Kappa值均为0.86。在治疗前及治疗第4、8周末行血、尿常规，肝、肾功能，血生化及心电图检查。

1.2.4疗效判定标准

以HAMD减分率作为评定疗效的主要指标，减分率=（基线分一治疗后分）/基线分×100%。HAMD减分率≥75%为临床痊愈；≥50%且<75%为显著进步；≥25%且<50%为好转；<25%为无效。有效率=（临床痊愈人数+显效人数+好转人数）/患者总数×100%。

1.3统计学处理

采用SPSS16.0软件，计量资料以x±s表示，采用t检验，其中重复测量资料采用重复测量的方差分析；计数资料以率（%）表示，采用x2检验；影响因素采用多元逐步回归分析。检验水准取a=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1脱落情况及疗效评定

2.1.1两组脱落情况比较

100例抑郁症患者中共84例完成8周研究，艾司西酞普兰组入组50例，因不良反应脱落2例，因经济条件差脱落2例，自行停药2例，实际完成44例，脱落率为12%；文拉法辛组入组50例，因不良反应脱落4例，自行停药3例，不明原因失访3例，实际完成40例，脱落率为20%。经x2检验，两组脱落率比较差异无统计学意义（p>0.05）。

2.1.2两组治疗前后HAMD评分比较

两组治疗后各阶段HAMD评分与治疗前比差异均有统计学意义（p<0.01）；两组间HAMD评分在治疗前及治疗后各阶段比较差异均无统计学意义（p>0.05）。见表1。

2.1.3两组临床疗效比较

以HAMD减分率评定疗效，治疗8周末，艾司西酞普兰组有效率为95.5%，治愈率为43.2%；文拉法辛组有效率为95%，治愈率为42.5%。经Ridit分析，两组间有效率和治愈率差异无统计学意义（p>0.05）。见表2。

2.2社会功能评定

2.2.1两组治疗前后SDS评分比较

两组治疗后（p<0.01），在治疗前及治疗后各阶段两组间的SDS评分差异均无统计学意义（p>0.05）。见表3。

2.2.2两组治疗前后SF-36社会功能因子分比较

两组SF-36社会功能因子分8周末与基线比较差异均有统计学意义（p<0.01）；两组间SF-36社会功能因子分在治疗前及治疗8周后比较差异均无统计学意义（p>0.05）。见表4。

2.2.3影响社会功能的多因素分析

以SDS8周末总分为因变量，以年龄、首发病年龄、总病程、本次病期、发作次数、药物类型、自杀风险、家族史、是否伴精神病性症状、治疗前HAMD评分、HAMD8周末减分等为自变量，进行多元逐步回归分析，结果显示，在a=0.05水平上，共有3个因素进入回归方程。见表5。

2.3不良反应评定

治疗后两组的血、尿常规，肝、肾功能，血生化及心电图检查未见明显异常。艾司西酞普兰组发生不良反应15例，多见恶心、呕吐、头晕、头痛、嗜睡、口干、乏力、出汗、便秘、食欲下降、性功能障碍等，多出现在治疗第1周且症状轻微，随着治疗的继续逐渐减少。文拉法辛组发生不良反应20例，除上述外，还包括心悸、血压升高、视觉障碍等。两组不良反应比较，差异无统计学意义（p>0.05）。

3.讨论

抑郁症是一种严重损害社会功能的疾病，APA（美国精神病学协会）指南指出，抑郁症患者在生活多方面出现功能改变，包括工作、学校、家庭、社会关系等，即使轻度抑郁也会出现功能损害并威胁生命，影响生活质量。社会功能是评价临床疗效的重要指标，也是治疗的最终目的。因此，在对抑郁症患者进行药物治疗时，不仅要达到临床治愈，还要恢复其社会功能。

目前，国内有关抗抑郁药物对社会功能影响的研究较少，张雅红等对不同5-HT再摄取抑制剂（selectiveserotoninreuptakeinhibitors,SSRIs）对抑郁症患者社会功能的影响有过报道，显示了不同SSRIs对抑郁症患者社会功能的影响总体无明显差异，但显示某些药物可以更早地改善患者的社会功能。贾占玲等报道不同作用机制的抗抑郁药米安色林对抑郁症患者社会功能的改善优于米帕明，而郑毅等研究帕罗西汀与文拉法辛对老年抑郁症社会功能的影响则未显示出有统计学差异。抑郁症的发生与突触间隙5羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）和去甲肾上腺素（norepi-nephrine，NE）以及多巴胺（dopamine，DA）功能有关。5-HT主要产生情绪症状，而NE与DA等多是与认知功能及动机兴趣有关。

5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）是目前应用最广泛的抗抑郁药，而艾司西酞普兰是选择性最强的SSRIs，它能与5-HT转运体的两个位点同时结合，持久地抑制5-HT的再摄取，使突触间隙5-HT的水平持续升高，从而发挥抗抑郁疗效。而文拉法辛作为5-HT和NE再摄取抑制剂（serotonin-norepinephrinereuptakeinhibitors,SNRIs）的代表，其母体及其活性代谢物O-去甲基文拉法辛是5-HT、NE再摄取的强抑制剂，通过阻断5-HT和NE的再摄取，使突触间隙5-HT、NE的浓度增高，促进5-HT和NE神经的传导，并且在高剂量时尚能阻断DA的再摄取，从而发挥抗抑郁作用。

本研究选用目前临床使用最为广泛的一线抗抑郁剂SSRIs的代表药物艾司西酞普兰和SNRIs的代表药物文拉法辛对100例抑郁症患者进行8周治疗后，抑郁症状均得以显著改善，差异有统计学意义（p<0.01），说明两者均有较好的抗抑郁效果。两组药物间的疗效在治疗后各阶段均无统计学差异（p>0.05），且两组的有效率、治愈率差异无统计学意义（p>0.05），说明两者疗效相当，与文献报道一致。二者临床不良反应均较少，两组因不良反应脱落的患者分别为2例和4例，提示这两种药物在治疗过程中均安全有效。艾司西酞普兰能持久地抑制5-HT的再摄取从而发挥抗抑郁疗效，而文拉法辛是通过阻断5-HT和NE的再摄取发挥抗抑郁作用，两者作用机制不甚相同，那么对社会功能的影响是否同样存在差异？

本研究结果显示，两组随着药物作用时间的延长，SDS评分逐渐减少，与治疗前存在统计学差异（p<0.01），治疗后两组患者的生存质量在工作、社会生活、家庭生活、生理功能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康等方面较治疗前均有显著改善（p<0.01），表明这两种抗抑郁药均能较好地改善抑郁症患者的社会功能，且随着抑郁症状的缓解，患者的社会功能随之改善。两组间SDS评分及SF-36社会功能因子分在治疗前及治疗8周后均无统计学差异（p>0.05），从本研究小样本数据显示这两种作用机制不同的抗抑郁药物在改善抑郁症患者的社会功能上没有明显差异。关于这两种药物对抑郁症患者长期的社会功能改善，还需要扩大样本量并进行长期的随访加以探讨。

关于影响抑郁症患者社会功能恢复的因素，有报道与药物类型、发作次数等有关。本研究结果显示，SDS8周末评分与治疗前HAMD总分、HAMD8周末减分及自杀风险有关，说明影响抑郁症患者社会功能恢复的因素主要是抑郁症状严重程度、药物疗效和自杀风险，与已有的研究结论基本一致。抑郁症状程度越重，社会功能恢复越差，与文献报道一致；药物疗效越好，抑郁症状改善越明显，社会功能恢复越好；自杀风险越低，社会功能恢复越好。

综上所述，艾司西酞普兰和文拉法辛均能有效改善抑郁症患者的症状和社会功能，差异无统计学意义，均可作为抑郁症治疗用药的首选。本研究结果表明，影响社会功能恢复的因素主要是抑郁严重程度、药物疗效及自杀风险。本研究的不足之处在于，本研究是门诊治疗，随机双盲的对照研究困难性较大，且样本量较小、研究时间较短，故上述结论有待于增加双盲、扩大样本量研究。