额颞叶变性的临床诊疗进展

　　额颞叶变性（FTLD）是一组以额颞叶萎缩为主要病理表现的临床综合征，本文综述了3种不同的临床综合征的临床表现、病理、基因学表现、检查方法以及治疗进展，该文发表于最新一期的SeminNeurol杂志。

　　额颞叶变性主要包括三种疾病：行为变异型额颞叶痴呆（bvFTD）以及原发性进行性失语（PPA）的两种类型：非流利性/语法错乱性（nfvPPA）和语义性(svPPA)。

　　三种类型在微观病理学方面有相互重合的部分，但在行为、执行功能、语言和疾病早期运动功能损害方面表现不尽相同，每一种类型在神经影像学上都有独特的表现。

　　总体来说，FTLD是由于tau蛋白、TDP-43蛋白、肉瘤融合蛋白（FUS）以及p62双肽蛋白聚集所致。

　　临床诊断

　　额颞叶变性选择性地累及特定的神经解剖网络，bvFTD、nfvFTD、svPPA等神经变性均是从一特定的区域开始，通过一种类似朊蛋白样的方式累及其他的神经网络，形成每一种疾病特定阶段的特异性的临床特征。

　　临床诊断的过程旨在明确每一种亚型综合征，然后再推断可能的蛋白病理类型以及可能的基因突变。该种方法能够提供更加准确的预后判断，更加有针对性的治疗。

　　左侧半球为主型和右侧半球为主型的患者之间有显著的差异。右侧半球萎缩为主型的患者（bvFTD以及r-svPPA）倾向于出现情绪冷淡和疏远、家庭关系受影响，伴有异常行为（通常被认为是精神症状）。左侧半球为主型的患者最主要表现为语言功能障碍。

　　bvFTD主要表现为行为症状。由于早期的退行性变发生在腹内侧前额叶皮质（VMPFC）、前扣带回皮质（ACC）以及岛叶前部等边缘叶结构，因此早期的症状包括社会脱抑制，缺乏动力（淡漠）以及缺乏同情心等。

　　患者家属可能通常认为患者对家庭失去兴趣、抑郁或者患了精神病。脱抑制的症状可能从轻度的不合适行为（如拥抱街上的行人）至违反社会习俗的行为（如对他们的体重进行评论）。

　　缺乏同情心是比较突出的症状，患者可能会对他们的配偶的急性疾病视而不见。特殊的饮食癖好也开始出现，如仅吃单一颜色的食物；有些患者可能会倾向选择高碳水化合物的食物，如糖类和薯条等。

　　强迫行为可以从轻度的简单重复性动作至更为复杂的强迫症。随着背外侧前额叶皮质（DLPFC）发生神经退行性变，开始出现执行功能的改变、工作记忆受损、注意力转换障碍等。

　　此外，还存在一种缓慢进展型bvFTD，ChrisKipps以及JohnHodges等人称之为「拟表型」，这不同于基于简单诊断标准基础上的经典型bvFTD。

　　这种亚型的bvFTD患者在执行以及其他功能方面的损害可能略轻，萎缩的程度也较轻或者几乎没有萎缩。有一些这样的患者主要表现为精神症状，尽管其也有可能由C9Orf72突变所致。

　　1/7的bvFTD患者会出现MND，其表型与散发性MND相似，但通常早期不会出现下肢无力。由于在病理学方面，FTD-MND与TDP-43B型以及C9Orf72突变有很强的相关性（表3），籍此可与不伴MND的患者相区分。

　　C9Orf72是bvFTD-MND一种最常见的致病基因，大约占家族性患者的1/3，但其在欧洲更常见，在亚洲相对少见。

　　nfvPPA是一种在语言结构和运用方面出现障碍的典型综合征。特征性的表现包括非流利性语言表达，语法错乱以及言语失用。患者能够理解词语或者物体的意思，但是对更加复杂的句子理解存在障碍。

　　受累的神经解剖网络包括优势半球的额叶岛盖部，以及其与补充运动区之间的连接、前运动皮层和岛叶等。

　　因此，早期出现的症状包括语速减慢、找词困难、言语表达和句子的长度减少。当额叶岛盖部与补充运动区之间联系被破坏时，会出现言语失用（即组织语言功能障碍）。

　　此外，当出现左侧额叶岛盖部以及DLPFC、岛叶、前上颞叶、优势半球扣带回以及胼胝体受累时，会出现包括简单词语在内的语法错乱的症状，即语词功能和词形的疏漏和错误。

　　与bvFTD患者相比，nfvPPA患者会先于他们认识到自己症状的存在，并且能够保持正常的社会礼仪规范。但当疾病进展至对侧的额叶区域时，患者最终也会出现行为的紊乱。

　　此外，nfvPPA患者还会同时合并皮质基底节综合征（CBS）或者进行性核上性麻痹综合征（PSPS），可能是由于4-重复tau蛋白病变所致，尽管CBS也可能由于TDP-43A型病理所致，伴或不伴有GRN突变。

　　语义性原发性进行性失语（svPPA）

　　两种svPPA综合征的亚型均存在语义的缺陷，但语言流利性完整。但l-svPPA患者早期出现的症状为词汇意义理解障碍，而r-svPPA患者出现的为有关人脸的识别和情绪表达理解缺陷。

　　症状出现与最早期的颞极前侧萎缩相关，随后才会出现额叶，岛叶以及海马前部损害。

　　l-svPPA的早期特征包括找词困难尤其是名词而不是动词。患者会使用总称代替特定的事物（如用动物代替猫），最终出现对大多数名词都只能称呼为东西。

　　在晚期，词语意义的缺失开始变得很明显，患者对于常用物体的识别很困难。而与此相比，r-svPPA患者最主要表现为行为方面，主要是因为其右半球为主的萎缩，而后期会出现语言的障碍。

　　r-svPPA患者早期会出现同情心缺失、情绪超然等表现，但通常诊断会被延误，因其会被误诊为精神疾病。

　　有些患者的手法症状会是熟悉人物面孔识别障碍，是由于面部感知觉严重缺陷所致。在svPPA的中期阶段，神经退行性变开始累及对侧半球，两种svPPA类型的患者在症状和萎缩方面均趋于一致（图2）。

　　帕金森综合征的症状

　　大约1/5的bvFTD患者在首次就诊时会伴随有帕金森综合征的表现。bvFTD和nfvPPA患者中帕金森综合征的表现更明显，通常有tau蛋白病理改变，MAPT以及GRN基因突变，但这些不会影响患者的生存率。

　　大部分患者表现为强直型（60%），其余的患者表现为震颤。SvPPA患者很少会出现帕金森综合征的表现。

　　如果FTLD患者早期出现帕金森综合征的表现，考虑诊断为皮质基底节综合征以及PSPS。不同于典型的帕金森病患者，PSPS患者通常表现为轴性肌强直，而四肢较少受累，没有震颤。典型的PSPS患者早期会出现跌倒和上视困难。

　　皮质基底节综合征的典型表现为失用（尤其是足部），肢体镜像现象，注意力缺失，肌张力障碍以及肌阵挛等。皮质受累的症状可能与bvFTD和nfvPPA患者表现有重叠。

　　伴有帕金森综合征的FTLD可由于特定的基因突变所致，包括MAPT以及GRN。GRN基因突变缺陷是由于颗粒前体蛋白单倍体缺失所致，平均发病年龄为59岁，MAPT突变发病更早，为49岁。

　　两种突变类型的患者诊断后的平均生存期为7年。此外，GRN突变的患者在疾病早期可能表现为不对称的症状，表现类似与CBS；而MAPT患者起病为对称性肌强直，很少为典型的CBS表现。

　　MRI成像方面，GRN突变的患者通常表现为不对称萎缩，并且累及顶叶皮层，白质异常高信号较为常见。MAPT突变的患者中，通常为对称性萎缩，且顶叶常不受累。

　　另一个与帕金森综合征症状和MND出现相关的基因突变为TARDBP，这是一种少见的基因突变，仅在意大利-法国后裔中有报道，此种类型中静止性震颤的表现可能更常见。C9Orf72和FUS突变也与帕金森综合征表现相关，但其更主要表现为MND的运动症状。

　　一种更为有意思且独特的帕金森综合征成为关岛肌萎缩侧索硬化帕金森综合征复合疾病（ALS-PDC），其是家族性的，但迄今没有明确遗传性或环境相关的病因，其发病率也在逐渐下降。

　　临床上表现为肌强直，运动迟缓，以及非致残性的动作性震颤。56%的患者会出现肾脏上皮细胞线性沉着症。

　　其他检查方法

　　除了详细的病史和体格检查可提供最有用的诊断信息外，对疑似FTLD的患者还需进行的检查包括神经心理学检查以及头颅结构性MRI检查。

　　神经心理学检查可用于验证认知功能缺陷的病史。其在bvFTD或r-svPPA疾病早期可能不会有显著的异常，因为这两种疾病大部分表现为行为症状。对于nfvPPA和l-svPPA患者需要进行特殊的语言功能检查。

　　一般来说，bvFTD患者会存在执行功能障碍，svPPA患者会有语言功能障碍，可通过面对面命名测试证实。nfvPPA患者语言输出流利性，词语生成，以及理解复杂句法功能障碍。

　　FTLD重要的检查方法之一是脑结构性MRI检查。不同临床综合征，同一临床综合征不同基因突变的患者其萎缩的类型不同。临床医生应该仔细观察这些MRI检查的结果，而不应该仅仅只是依靠放射科医生的印象。

　　此外，MRI可有助于排除其他认知和行为异常的原因，如肿瘤，血管病，朊蛋白病以及副肿瘤综合征。

　　与MRI表现相比，FTLD患者的脑电图基本没有特征性的改变，除了轻度的额叶慢波。FTLD患者的功能静息态成像，如代谢相关的PET成像，SPECT以及功能MRI检查可以突出受损的脑网络的变化。

　　另一种成像方法DTI可以反映白质纤维束结构的完整性。FTLD患者早期即可出现白质纤维束受累，即使是在无症状的突变基因携带者中也会存在，相比于容积MRI能够提供更加准确的信息。

　　也有有关FTLD患者液体生物标志物，如血和脑脊液标志物的研究。对于疑似常染色体显性基因突变需要检测基因突变，如对于FTLD-tau蛋白病理型，尤其是CBD和PSP患者，重要的危险因素之一是组蛋白1单体型。

　　最佳的研究用脑脊液生物标志物是tau:Aβ1-42比率，FTLD患者该指标远远低于AD患者。

　　分子PET对于检测淀粉样蛋白病理十分重要。目前临床指南推荐下列三类患者可接受分子PET检查：（1）年龄<65岁的年轻患者；（2）持续性且进展性无法解释的轻度认知功能障碍患者；（3）非典型或混合型痴呆患者。

　　因此，该检查可有助于鉴别AD和bvFTD，或鉴别lvPPA和nfvPPA，或用于明确双重病理改变。不久的未来将会有针对tao蛋白的PET成像，目前尚没有针对TDP-43或者FUS的PET。