帕金森病遭遇体位性低血压

　　体位性低血压是帕金森病（PD）患者常见的非运动症状之一，也可由药物治疗所致或加重。面对体位性低血压，普通的升压药物并没有疗效，那么应该如何治疗呢

　　神经源性体位性低血压在PD患者中十分常见，其定义为从卧位到直立位（最少改变大于60°）后3分钟内，收缩压下降≥20mmHg，舒张压下降≥10mmHg。

　　体位性低血压的管理十分重要，治疗方面首先需要去除医源性原因（比如使用降压药物），并考虑非药物干预，少部分患者需要药物治疗。

　　近期PractNeurol杂志发表一篇综述介绍体位性低血压的非药物（表1）和药物治疗选择方案（表2），并分析了这些治疗方法能在多大程度上解决问题。

　　非药物治疗

　　体位性低血压非药物干预主要包括两个方面：增加水盐摄入和使用加压弹力袜。

　　1.增加水盐摄入

　　增加水盐摄入可增加血容量，有助于维持直立位血压；

　　每日推荐的水盐摄入量分别为1.5–2.0L/天和6-10g；

　　盐类可通过食物补充也可使用辅助药物；

　　必须密切监测食盐摄入，因其可能导致心血管并发症以及死亡率增加。

　　2.加压弹力袜

　　加压治疗的原理是减少下肢静脉容量、促进静脉回流和心脏输出，其疗效中等；

　　弹力袜的类型包括过膝长度、到大腿长度、腿部全长和腹部加压四种；

　　加压弹力袜治疗依从性不佳，全长加压弹力袜穿着不舒服，穿脱困难；患者更倾向于选择到踝关节的弹力袜；

　　对于依从性较差的患者，需要给予其它治疗。

　　药物治疗

　　大部分患者需要联合药物治疗和非药物治疗。药物可快速改变血压水平，使用时需小心监测其不良反应，尤其是仰卧位高血压。

　　1.氟氢可的松

　　氟氢可的松是一种全身性类固醇药物，可增加循环中儿茶酚胺敏感性；

　　当增加水盐摄入治疗无效时，氟氢可的松是增加血浆容量的有效方法之一；

　　升压效果比较缓慢，但可同时提高卧立位血压，减少体位性症状，增加患者直立位站立时间；

　　作为一线用药，其推荐剂量是0.1-0.2mg/天，可连续服用5天观察疗效；

　　高剂量或可导致低钾血症及卧位高血压；

　　禁用于充血性心衰或慢性肾衰患者。

　　2.米多君

　　米多君是一种外周性α1肾上腺素能受体激动剂，可同时收缩静脉和动脉，服用后1小时即可起效；

　　通常早上或上午给药，以避免傍晚卧位高血压，推荐剂量最高可达10mgtid；每次给药后药效可维持4小时；

　　其升高站立位收缩压具有剂量依赖性，并可显著改善体位性症状；

　　可致卧位高血压，但是如果在直立活动前立刻服用、且避免睡前服用则可最小化其不良反应；

　　目前，米多君是FDA批准的两种升压药物之一。

　　3.屈昔多巴

　　屈昔多巴是一种合成的前体药物，可通过广泛存在的多巴脱羧酶转化形成去甲肾上腺素；

　　可减少体位改变时的血压下降，并可改善体位性症状；

　　已获FDA批准，推荐剂量是100mgtid；

　　与小剂量多巴脱羧酶抑制剂（25mg/100mg左旋多巴）同时使用时，疗效不会受到太大影响。

　　4.吡啶斯的明

　　吡啶斯的明是一种胆碱酯酶抑制剂，可增强自主神经通路中胆碱能神经传导；

　　不导致卧位高血压的发生，临床研究显示其具有中等程度的疗效；

　　不良反应包括频繁的腹部紧缩感、恶心、呕吐等，限制了其临床应用；

　　另外其或可减少PD患者便秘症状。

　　5.多潘立酮

　　多潘立酮是一种外周性多巴胺D2受体拮抗剂，可用于治疗多巴胺受体激动剂治疗引起的急性体位性低血压；

　　一项双盲横断面研究显示10mgtid多潘立酮治疗效果优于氟氢可的松；

　　禁用于心脏疾病患者中，因其会增加QT间期延长综合征的发生风险。

　　6.育亨宾

　　育亨宾是一种α2肾上腺素能受体拮抗剂，可通过激活中枢交感神经应答，促进去甲肾上腺素释放来发挥作用；

　　可增加坐位及站立位血压水平，坐位血压升高更明显，并可改善头晕症状；

　　为增加其升压效果，可以与去甲肾上腺素转运体抑制剂联用。

　　总结和推荐

　　1.治疗PD患者的体位性低血压在临床上十分有益，其可有助于改善患者运动和认知功能，提高生活质量；

　　2.体位性低血压的管理首先需要减少降压药物使用，进而可考虑增加水盐摄入以及使用加压弹力袜；

　　3.如果需要联合药物治疗，需根据患者症状严重程度和不良反应来进行选择。