原则一:房颤卒中二级预防,应抗凝而不是抗血小板
对于非心源性栓塞性缺血性卒中/TIA患者,口服抗血小板药物是预防脑卒中复发的基础。但是,对于NVAF合并卒中/TIA的患者,2014年AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南指出,抗血小板作用有限,应当给予抗凝治疗。
EAFT研究证实,在房颤卒中二级预防中,抗凝显著优于抗血小板治疗。该研究纳入既往3个月内发生TIA或小卒中(改良Rankin评分≤3)的NVAF患者(n=1007),平均随访2.3年,发现口服抗凝药物(主要是华法林)相比阿司匹林(300mg/d)使主要终点事件减少40%,包括血管性死亡、非致死性卒中、非致死性心梗或全身性栓塞(P=0.008),同时两组出血发生率均较低(2.8%/年vs0.9%/年),无统计学显著差异。
原则二:大多数患者应在起病14天内启动抗凝
关于何时启动抗凝治疗,何俐教授指出房颤相关缺血性卒中早期(14天内)复发风险达到8%,1年内为32.4%。从理论上来讲,卒中急性期启动抗凝治疗有助于减少早期卒中复发,但是还需要考虑到出血性转化的风险。
2014AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南在权衡减少卒中复发和出血风险之后,对抗凝治疗时机作出下述推荐:
①对大部分卒中/TIA合并NVAF者,口服抗凝剂启用时间为有明显神经症状后14天内;
②对出血性转化风险较高者,可推迟到14天后,包括大面积梗死、初始影像学检查提示出血转换、高血压控制欠佳、有出血倾向的患者。
该指南推荐的时间点参考了EAFT试验结果,该试验中大约半数患者(43%)在起病后14天内启动口服抗凝药物治疗,有明确的获益。
此外,观察更早启动抗凝治疗的研究没有得出阳性结果,例如HAEST试验发现,合并NVAF的缺血性卒中患者(n=449)起病30小时内启动达肝素相比阿司匹林不能减少14天内卒中再发(8.5%vs7.5%,P=0.73)。
原则三:NOAC启动时机应遵循「1-3-6-12原则」
EAFT研究和HAEST研究均在2000年或更早开展,当时NOAC还没有问世。而之后的NOAC房颤卒中注册研究(例如RE-LY究、ROCKET-AF研究、ARISTOTLE研究)大多剔除了卒中起病7~14天内的患者。ENGAGEAF-TIMI48研究(依度沙班)则没有入选卒中起病30天以内的患者。因此这些研究无法为房颤卒中急性期NOAC的应用时机提供线索。
到了2015年,发表于Stroke杂志的RAF前瞻性研究在房颤合并急性缺血性卒中患者(n=766)观察了包括NOAC(利伐沙班、阿哌沙班、达比加群)、华法林和低分子肝素在内的抗凝治疗的最佳启动时机。
发现起病后4~14天启动治疗比更早或更晚启动治疗使缺血事件(卒中、TIA或全身栓塞)减少了57%(HR,0.43;95%CI,0.19~0.97,P=0.043),同时不增加症状性颅内出血风险(HR,0.39;0.12~1.19;P=0.09),验证了既往关于14天内启动抗凝治疗的研究结果。
2016年,Stroke杂志刊出GioliaN等的研究,专门观察了NOAC用于房颤卒中二级预防的启动时机。这项前瞻性、开放式研究纳入了起病≤14天的60例心源性栓塞/TIA患者(n=60)。平均年龄71±19岁,基线NIHSS评分<9分,基线时25例患者存在出血性转化,其中19例为小点状出血(HI1),6例为多个融合的点状出血(HI2)。在TIA起病后1天(范围1~3天),心源性栓塞起病后4天(范围2~6天)启动利伐沙班治疗(15或20mg/d)。
结果显示,用药7天时无一例患者出现新的症状性出血性转化,3例患者发生无症状性HI1。在基线有出血性转化的患者中,80%患者(n=20)出血性转化无进展,20%患者(n=5)由HI1发展至HI2。
这项研究给我们带来两点启示:①轻中度心源性卒中/TIA起病≤14天内启动利伐沙班抗凝安全、可行;②对于MRI提示基线有点状出血性转化者,早期抗凝并不会增加症状性HT的风险,且绝大多数患者出血性转化保持稳定,没有进展。
2016年发表于KardiolPol的一项前瞻性真实世界研究探讨了根据卒中严重度分层来确定启动NOAC的时间。该研究纳入209例NVAF合并卒中/TIA患者(平均年龄65.3岁,CHA2DS2-VASc评分4.16分),其中TIA、NIHSS≤4分、5~10分、>10分的卒中患者分别在第1、3、5、9天启动利伐沙班治疗。
结果显示,30天内无一例出血事件发生。24个月内发生25例出血事件(11.96%),其中2例(0.95%)为大出血事件,11例考虑与联用阿司匹林相关。24个月内卒中复发率为2.4%(n=5),TIA为1.43%(n=3)。这项研究一方面证实了根据卒中严重度确定NOAC启动时机的可行性,另一方面在真实世界中证明了房颤患者早期启动NOAC进行卒中二级预防获益明确,且出血风险较低。
小结
不同于非心源性栓塞患者,心源性栓塞患者卒中二级预防应进行抗凝而不是抗血小板治疗。急性期启动抗凝的时机主要取决于梗死灶大小和卒中严重度,大多数患者应在起病14天内启动抗凝治疗。
NOAC的启动时机可依据卒中严重度分层,采取「1-3-6-12原则」。真实世界研究不仅证明了NVAF合并卒中/TIA患者早期启动NOAC利伐沙班抗凝的安全性,也验证了EHRA指南中抗凝时机「1-3-6-12原则」在临床实践中的可行性。
1. 作为二级预防,降低心肌梗死死亡率。 2. 高血压(单独或与与其它抗高血压药合用)。 3. 劳力型心绞痛。 4. 控制室上性快速心律失常、室性心律失常,特别是与儿茶酚胺有关或洋地黄引起心律失常。可用于洋地黄疗效不佳的房扑、房颤心室率的控制,也可用于顽固性期前收缩,改善 患者的症状。 5. 减低肥厚型心肌病流出道压差,减轻心绞痛、心悸与昏厥等症状。 6. 配合α受体阻滞
健客价: ¥381.作为二级预防,降低心肌梗死死亡率。 2.高血压。 3.劳力型心绞痛。 4.控制室上性快速心律失常、室性心律失常,特别是与儿茶酚胺有关或洋地黄引起心律失常。可用于洋地黄疗效不佳的房扑、房颤心室率5.的控制,也可用于顽固性期前收缩,改善患者的症状。 6.减低肥厚型心肌病流出道压差,减轻心绞痛、心悸与昏厥等症状。 7.配合α受体阻滞剂用于嗜铬细胞瘤病人控制心动过速。 8.用于控制甲状
健客价: ¥16用于以下患者的预防动脉粥样硬化血栓形成事件: ·心肌梗死患者(从几天到小于35天),缺血性卒中患者(从7天到小于6个月)或确诊外周动脉性疾病的患者。 ·急性冠脉综合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脉综合征(包括不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死),包括经皮冠状动脉介入术后置入支架的患者,与阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脉综合征患者,与阿司匹林联用,可合并在溶栓治疗中使用。
健客价: ¥108用于以下患者的预防动脉粥样硬化血栓形成事件: ·心肌梗死患者(从几天到小于35天),缺血性卒中患者(从7天到小于6个月)或确诊外周动脉性疾病的患者。 ·急性冠脉综合征的患者。详见说明书。
健客价: ¥65阿司匹林肠溶片(拜阿司匹灵):阿司匹林对血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林肠溶片适应症如下:降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险预防心肌梗死复发中风的二级预防降低短暂性脑缺血发作(TIA)及其继发脑卒中的风险降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险动脉外科手术或介入手术后,如经皮冠脉腔内成形术(PTCA),冠状动脉旁路术(CABG),颈动脉内膜剥离术,动静脉分流术预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞降低心
健客价: ¥998用于以下患者的预防动脉粥样硬化血栓形成事件: ·心肌梗死患者(从几天到小于35天),缺血性卒中患者(从7天到小于6个月)或确诊外周动脉性疾病的患者。 ·急性冠脉综合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脉综合征(包括不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死),包括经皮冠状动脉介入术后置入支架的患者,与阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脉综合征患者,与阿司匹林联用,可合并在溶栓治疗中使用。
健客价: ¥65用于以下患者的预防动脉粥样硬化血栓形成事件: 1.心肌梗死患者(从几天到小于35天),缺血性卒中患者(从7天到小于6个月)或确诊外周动脉性疾病的患者。 2.急性冠脉综合征的患者。 3.非ST段抬高性急性冠脉综合征(包括不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死),包括经皮冠状动脉介入术后置入支架的患者,与阿司匹林合用。 4.用于ST段抬高性急性冠脉综合征患者,与阿司匹林联用,可合并在溶
健客价: ¥40用于以下患者的预防动脉粥样硬化血栓形成事件: ·近期心肌梗死患者(从几天到小于35天),近期缺血性卒中患者(从7天到小于6个月)或确诊外周动脉性疾病的患者。 ·急性冠脉综合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脉综合征(包括不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死),包括经皮冠状动脉介入术后置入支架的患者,与阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脉综合征患者,与阿司匹林联用,可合并在溶栓治疗中使用。
健客价: ¥78用于以下患者的预防动脉粥样硬化血栓形成事件: ·心肌梗死患者(从几天到小于35天),缺血性卒中患者(从7天到小于6个月)或确诊外周动脉性疾病的患者。 ·急性冠脉综合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脉综合征(包括不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死),包括经皮冠状动脉介入术后置入支架的患者,与阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脉综合征患者,与阿司匹林联用,可合并在溶栓治疗中使用。
健客价: ¥88阿司匹林对血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林肠溶片适应症如下:降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险预防心肌梗死复发中风的二级预防降低短暂性脑缺血发作(TIA)及其继发脑卒中的风险降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险动脉外科手术或介入手术后,如经皮冠脉腔内成形术(PTCA),冠状动脉旁路术(CABG),颈动脉内膜剥离术,动静脉分流术预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞降低心血管危险因素者(冠心病家族史、
健客价: ¥16用于治疗成人饮食控制疗法效果不理想的高胆固醇血症(IIa型),内源性高甘油三酯血症,单纯型(IV型)和混合型(IIb和III型)。特别是适用于以高密度脂蛋白降低和低密度脂蛋白中度升高为特征的血脂异常患者,及2型糖尿病合并高脂血症的患者。在服药过程中应继续控制饮食。目前,尚无长期临床对照研究证明非诺贝特在动脉粥样硬化并发症一级和二级预防方面的有效性。
健客价: ¥39高胆固醇血症饮食疗法及其他非药物治疗效果欠佳时,可应用辛伐他汀降低原发性高胆固醇血症患者的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。冠心病、冠心病二级预防。
健客价: ¥161.高胆固醇血症饮食疗法及其他非药物治疗效果欠佳时,可应用辛伐他汀降低原发性高胆固醇血症患者的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。2.冠心病、冠心病二级预防。
健客价: ¥221.高胆固醇血症饮食疗法及其他非药物治疗效果欠佳时,可应用辛伐他汀降低原发性高胆固醇血症患者的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。2.冠心病、冠心病二级预防。
健客价: ¥40阿司匹林对血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林肠溶片适应症如下: 降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险 预防心肌梗死复发 中风的二级预防 降低短暂性脑缺血发作(TIA)及其继发脑卒中的风险 降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险 动脉外科手术或介入手术后,如经皮冠脉腔内成形术(PTCA),冠状动脉旁路术(CABG),颈动脉内膜剥离术,动静脉分流术 预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞
健客价: ¥3阿司匹林对血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林肠溶片适应症如下: 降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险 预防心肌梗死复发 中风的二级预防 降低短暂性脑缺血发作(TIA)及其继发脑卒中的风险 降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险 动脉外科手术或介入手术后,如经皮冠脉腔内成形术(PTCA),冠状动脉旁路术(CABG),颈动脉内膜剥离术,动静脉分流术 预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞
健客价: ¥15硫酸氢氯吡格雷片(泰嘉): 用于以下患者的预防动脉粥样硬化血栓形成事件: ·心肌梗死患者(从几天到小于35天),缺血性卒中患者(从7天到小于6个月)或确诊外周动脉性疾病的患者。 ·急性冠脉综合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脉综合征(包括不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死),包括经皮冠状动脉介入术后置入支架的患者,与阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脉综合征患者,与阿司匹林联用,可合并
健客价: ¥5901.高胆固醇血症 饮食疗法及其他非药物治疗效果欠佳时,可应用辛伐他汀降低原发性高胆固醇血症患者的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。辛伐他汀同时可升高高密度脂蛋白胆固醇并因此降低低密度脂蛋白胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇的比率。 在合并患高胆固醇血症和高甘油三酯血症的病人,且高胆固醇血症为主要异常时,降低升高的胆固醇水平。 2.冠心病的二级预防。对冠心病患者,辛伐他汀适用于
健客价: ¥6阿托伐他汀钙片: 高胆固醇血症 原发性高胆固醇血症患者。包括家族性高胆固醇血症(杂合子型)或混合型高脂血症(相当于Fredrickson分类法的IIa和IIb型)患者,如果饮食治疗和其他非药物治疗疗效不满意,应用本品可治疗其总胆固醇(TC)升高、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高、载脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在纯合子家族性高胆固醇血症患者,阿托伐他汀可与其他降
健客价: ¥649预防存在以下一个或多个危险因素的成人非瓣性房颤患者的卒中和全身性栓塞(SEE)。
健客价: ¥2491)预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞; 2)预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症(卒中或体循环栓塞); 3)预防房颤、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症(卒中或体循环栓塞)。
健客价: ¥57.5口服适用于危及生命的阵发室性心动过速及室颤的预防,也可用于其他药物无效的阵发性室上性心动过速、阵发心房扑动、心房颤动,包括合并预激综合征者及持续心房颤动、心房扑动电转复后的维持治疗。可用于持续房颤、房扑时室率的控制。除有明确指征外,一般不宜用于治疗房性、室性早搏。
健客价: ¥22口服适用于危及生命的阵发室性心动过速及室颤的预防,也可用于其他药物无效的阵发性室上性心动过速、阵发心房扑动、心房颤动,包括合并预激综合征者及持续心房颤动、心房扑动电转复后的维持治疗。可用于持续房颤、房
健客价: ¥21预防存在以下一个或多个危险因素的成人非瓣性房颤患者的卒中和全身性栓塞(SEE): ·先前曾有卒中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞 ·左心室射血分数<40% ·伴有症状的心力衰竭,纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级≥2级 ·年龄≥75岁 ·年龄≥65岁,且伴有以下任一疾病:糖尿病、冠心病或高血压
健客价: ¥160