三叉神经痛是一种少见的、偶发的面部疼痛,由于疼痛部位位于两条较低的三叉神经分支,故常被误诊为牙科疾病,以致患者接受不必要的牙科治疗,甚至导致一些不可逆的损害,而小剂量的抗癫痫药物(例如卡马西平)即可使疼痛缓解。
但是高达10%的患者抗癫痫药物治疗无效,某些罕见情况下,三叉神经痛可继发于脑部肿瘤、多发性硬化或血管异常,这些只能通过神经影像学识别。如果生活质量严重受损且药物无法控制疼痛,那么还可考虑行神经外科手术治疗。
今天带给大家的是发表于BMJ的一篇临床综述,其基于目前的研究证据和专家意见,深度剖析关于三叉神经痛临床诊疗你需要掌握的七大要点。
发病特点
三叉神经痛发病高峰在50-60岁,并且随着年龄增长其发病率也逐渐增高。女性比男性更易患三叉神经痛;若伴有多发性硬化,那么发病率更高;高血压和卒中与三叉神经痛也存在一定关联。
病理机制
强有力的证据证明,大约95%的患者是由于血管压迫三叉神经所致,然而,目前对于血管是如何压迫三叉神经导致三叉神经痛的病理生理机制仍不明了。
诊断
诊断三叉神经痛和其他单侧神经痛依赖于患者病史,目前诊断标准主要基于专家共识、头痛专家意见及从1990s开始的流行病学研究。
疼痛位置
单侧三叉神经分布区域,双侧疼痛仅发生于3%的患者中;
三叉神经痛很少发生于三叉神经眼分支。
周期性
疼痛突然发生,持续数秒或数分钟便突然停止,一天可反复发生很多次,1/3的患者疼痛发生于晚上;
每次疼痛都有一个不应期;
疼痛也许会进入一个缓解期,持续几周或几个月;
无疼痛发作的时间间隔可随时间逐渐缩短。
疼痛特点
电击样、闪电样、刀割样疼痛。
疼痛程度
剧烈疼痛,但给药后可缓解。
疼痛影响因素
轻触面部、进食、寒风或振动。
相关因素
一些患者持续发生颈背痛,其疼痛强度降低50%,这种情况称为不典型三叉神经痛;
很少伴有自主神经症状,若出现则很难判断是三叉神经痛、短暂半侧神经痛样头痛伴自主神经症状(SUNA)或短暂持续单侧神经痛样头痛伴结膜充血和流泪综合症(SUNCT)。
危险信号
感觉异常、失聪或其他耳疾、疼痛控制困难、对卡马西平反应差、任何皮肤损伤或口腔病变可能会导致神经痛的蔓延、眼神经支或双侧受累提示良性/恶性病变或多发性硬化、发病时年龄小于40岁、视神经炎、多发性硬化家族史。
影像学诊断
最有利的诊断工具为有/无对比增强MRI脑扫描;
MRI鉴别以下情况具有很高的敏感性:鼻窦炎、恶性肿瘤扩散、海绵窦包块、脱髓鞘斑块、多发性硬化、发生在丘脑和脑干三叉神经通路(如腔隙性梗死)内的病变、小脑桥脑角病变(如肿瘤、蛛网膜囊肿、动脉瘤或动静脉畸形);
但是美国神经病学学会(ANN)和欧洲神经病协会联盟(EFNS)进行的一项研究称:目前MRI常规检测血管压迫三叉神经情况不敏感,不能作为常规筛查手段。
药物治疗
治疗三叉神经痛的很多药物,最初开发的适应证并不是针对三叉神经痛,而是癫痫。目前国际指南、Cochrane系统评价、临床证据指出的三叉神经痛关键治疗药物如下。
外科治疗
三叉神经痛手术治疗一般分为两类:一类是姑息性破坏;一类是微血管减压术。
微血管减压术旨在为三叉神经减压,处理不是由损害/病变导致的三叉神经痛(见图1)。
三叉神经在颅后窝受压和微血管减压术
姑息性破坏术包括部分损坏三叉神经根以缓解疼痛,尽管存在导致三叉神经麻木的风险。姑息性破坏术可以处理各种原因导致的三叉神经痛,包括非血管受压导致的三叉神经痛。
最新技术中最常使用的是伽马刀立体定向放射治疗(见图2),其尤其适用于通过各种治疗后均无效或反复发作的顽固性三叉神经痛患者、年老体弱的高龄患者、患有高血压、心脏病、糖尿病的患者及不能耐受手术的患者。
伽马刀进行立体定向放射治疗三叉神经痛
另外还有冷冻疗法、神经切除术、酒精阻断等次要选择,不过研究证据较少。
一项针对三叉神经痛的系统评价表明,短期内(≤4年)外科治疗最佳方式为微血管减压术,其次为姑息性破坏术,二者结果大致相当。
疼痛应对措施
三叉神经痛的患者因长期剧烈疼痛而经常急诊就诊,通常给予阿片类药物,然而阿片类药物可能对三叉神经痛并无效果,且NICE指南也未推荐使用。
临床经验表明,在疼痛触发部位注入麻醉药物或有利于疼痛缓解,如罗哌卡因、利多卡因等。
癫痫 部分性发作:复杂部分发作、简单部分发作。原发或继发性全身强直-痉挛发作。混合型发作。可单独或其他抗惊厥药合并服用,对失神发作和肌阵孪发作无效。 三叉神经痛 由于多发性硬化症引起的三叉神经痛 原发性三叉神经痛 原发性舌咽神经痛
健客价: ¥32适用于治疗全身强直-阵孪性发作、单纯部分性发作和癫癎持续状态,三叉神经痛等。
健客价: ¥15祛风止痛,舒筋活络。用于三叉神经痛、坐骨神经痛、风湿关节痛。
健客价: ¥4祛风止痛,舒筋活络,用于三叉神经痛、坐骨神经痛、风湿关节痛。
健客价: ¥4祛风止痛、舒筋活络。用于风邪阻络型三叉神经痛,坐骨神经痛,风湿关节痛。
健客价: ¥7.6通经活络,活血止痛。用于坐骨神经痛、三叉神经痛、风湿性关节痛等。
健客价: ¥6祛风止痛,舒筋活络。用于风邪阻络型三叉神经痛、坐骨神经痛、神经性头痛、风湿关节痛。
健客价: ¥28用于神衰、神衰综合征及血管神经性头痛等症(如偏头痛、三叉神经痛、枕骨大神经痛等)。
健客价: ¥25温通散寒,活血止痛。用于寒凝血瘀所致的三叉神经痛,症见侧头部,面颧部,唇舌及齿醋发作性疼痛。
健客价: ¥24主要用于巨幼红细胞性贫血,营养不良性贫血、妊娠期贫血、多发性神经炎、神经根炎、三叉神经痛、坐骨神经痛、神经麻痹,也可用于营养性疾患以及放射线和药物引起的白细胞减少症的辅助治疗。
健客价: ¥15用于巨幼红细胞性贫血,营养不良性贫血、妊娠期贫血、多发性神经炎、神经根炎、三叉神经痛、坐骨神经痛、神经麻痹。也可用于营养性疾患以及放射线和药物引起的白细胞减少症的辅助治疗。
健客价: ¥13苯妥英钠片,适应症为适用于治疗全身强直-阵孪性发作、复杂部分性发作(精神运动性发作、颞叶癫癎)、单纯部分性发作(局限性发作)和癫癎持续状态。也可用于治疗三叉神经痛,隐性营养不良性大疱性表皮松解(recessivedystrophicepidermolysisbullosa),发作性舞蹈手足徐动症,发作性控制障碍(包括发怒、焦虑和失眠的兴奋过度等的行为障碍疾患),肌强直症及三环类抗抑郁药过量时心脏传
健客价: ¥13.51.复杂部分性发作,亦称精神运动性发作或颞叶癫痫,全身性强直一阵挛性发作,上述两种混合性发作或其他部分性或全身性发作。2.可用于缓解三叉神经痛和舌咽神经痛,也可用于脊髓痨的闪电样痛,多发性硬化、周围性糖尿病性神经痛,幻肢痛和外伤后神经痛,有时也能缓解某些疱疹后神经痛。3.预防或治疗双相性躁狂-抑郁症:对锂或抗精神病药或抗抑郁药无效的或不能耐受的躁狂-抑郁症,可单用或与锂和其他抗抑郁药合用。4.中枢
健客价: ¥9.81.复杂部分性发作,亦称精神运动性发作或颞叶癫痫,全身性强直一阵挛性发作,上述两种混合性发作或其他部分性或全身性发作。 2.可用于缓解三叉神经痛和舌咽神经痛,也可用于脊髓痨的闪电样痛,多发性硬化、周围性糖尿病性神经痛,幻肢痛和外伤后神经痛,有时也能缓解某些疱疹后神经痛。 3.预防或治疗双相性躁狂-抑郁症:对锂或抗精神病药或抗抑郁药无效的或不能耐受的躁狂-抑郁症,可单用或与锂和其他抗抑郁药合用。
健客价: ¥121.复杂部分性发作,亦称精神运动性发作或颞叶癫痫,全身性强直一阵挛性发作,上述两种混合性发作或其他部分性或全身性发作。 2.可用于缓解三叉神经痛和舌咽神经痛,也可用于脊髓痨的闪电样痛,多发性硬化、周围性糖尿病性神经痛,幻肢痛和外伤后神经痛,有时也能缓解某些疱疹后神经痛。 3.预防或治疗双相性躁狂-抑郁症:对锂或抗精神病药或抗抑郁药无效的或不能耐受的躁狂-抑郁症,可单用或与锂和其他抗抑郁药合
健客价: ¥201.复杂部分性发作,亦称精神运动性发作或颞叶癫痫,全身性强直一阵挛性发作,上述两种混合性发作或其他部分性或全身性发作。 2.可用于缓解三叉神经痛和舌咽神经痛,也可用于脊髓痨的闪电样痛,多发性硬化、周围性糖尿病性神经痛,幻肢痛和外伤后神经痛,有时也能缓解某些疱疹后神经痛。 3.预防或治疗双相性躁狂-抑郁症:对锂或抗精神病药或抗抑郁药无效的或不能耐受的躁狂-抑郁症,可单用或与锂和其他抗抑郁药合
健客价: ¥81.复杂部分性发作,亦称精神运动性发作或颞叶癫痫,全身性强直一阵挛性发作,上述两种混合性发作或其他部分性或全身性发作。 2.可用于缓解三叉神经痛和舌咽神经痛,也可用于脊髓痨的闪电样痛,多发性硬化、周围性糖尿病性神经痛,幻肢痛和外伤后神经痛,有时也能缓解某些疱疹后神经痛。 3.预防或治疗双相性躁狂-抑郁症:对锂或抗精神病药或抗抑郁药无效的或不能耐受的躁狂-抑郁症,可单用或与锂和其他抗抑郁药合
健客价: ¥750用于感冒、发热、头痛、神经痛及风湿痛等。
健客价: ¥6周围神经病。
健客价: ¥30用于感冒或流感引起的发热、头痛;也用于缓解轻、中度疼痛如关节痛、神经痛、牙痛、月经痛、肌肉痛。
健客价: ¥6.6舒筋活血,散瘀止痛。用于跌打损伤,风湿瘀阻,关节痹痛;急慢性扭挫伤,神经痛见上述证候者。
健客价: ¥61.疱疹感染后神经痛:用于成人疱疹后神经痛的治疗。 2.癫痫:用于成人和12岁以上儿童伴或不伴继发性全身发作的部分性发作的辅助治疗。也可用于3~12岁儿童的部分性发作的辅助治疗。
健客价: ¥481.疱疹感染后神经痛:用于成人疱疹后神经痛的治疗。2.癫痫:用于成人和12岁以上儿童伴或不伴继发性全身发作的部分性发作的辅助治疗。也可用于3~12岁儿童的部分性发作的辅助治疗。
健客价: ¥281.疱疹感染后神经痛:用于成人疱疹后神经痛的治疗。 2.癫痫:用于成人和12岁以上儿童伴或不伴继发性全身发作的部分性发作的辅助治疗。也可用于3~12岁儿童的部分性发作的辅助治疗。
健客价: ¥32