神经科临床的学习中应并重“解构”和“还原”

　　“解构”概念源于海德格尔《存在与时间》中的“destruction”一词，原意为分解、消解、拆解、揭示等，虽然“解构”一词来源于哲学和文学艺术，但它在临床医学的传统教育中一直是主导思想。

　　对于临床神经科，无论是学习神经解剖、传导通路、还是具体疾病，基本都是通过“解构”的方法来把复杂的问题简化，从而加以学习掌握。比如学习种神经系统的传导通路，书本会把各种诸如感觉、运动、锥外系或小脑的传导通路拆解出来，形成单一通路，以便于学习掌握。

　　而对于一种疾病，书本会将其解构为定义、流行病学、发病机制、病理、临床表现、辅助检查、实验室检查、诊断标准、治疗、预后等，让我们分块掌握学习。

　　因此，“解构”是临床医学最重要的学习方法，我们在学校或工作之余阅读大量的书本文献，基本都是通过这个方法来学习的。

　　但是不是花了很多时间去“解构”学习临床神经病学就能在临床实践中所向披靡了么？答案是否定的，“解构”只是让我们掌握了现成的基础知识，不加以整合和思索是无法应用于实践的。

　　我们面对的病人个体所展现的都是支离破碎的临床信息，诊断过程是需要把这些支离破碎的信息整合还原，形成疾病诊断，此过程与“解构”是相反的，犹如小朋友们玩的拼图游戏一样，姑且称之为“还原”。

　　“还原”较之于“解构”要困难很多，不但需要扎实的通过“解构”学习的各方面基本功，更重要的是缜密而富有逻辑性的推理，全面的整合，这需要我们开动脑筋，燃烧海马。

　　“还原”过程就是“顺藤摸瓜”，这需要我们对神经解剖、临床症候学、各种辅助检查的目的意义、影像学读片、病理读片等等都有所了解。

　　当我们看到病人的症状，就必须根据“同症异病”从症状对定位和定性举一反三，实施鉴别诊断；看到辅助检查报告，也要从“同biomark不同疾病”进行鉴别诊断；看到影像学表现，更要从“同像异病”开阔鉴别思路。

　　如此从每块“碎片”进行推理还原，最后进行全面整合，形成疾病合理诊断。

　　以定位诊断为例，一名病人主诉左侧舌部、牙龈和面部发木，感觉像“肿”了一样，根据此症状，通过对面部感觉传入的“解构”学习，可以知道病人同侧的三叉神经（半月神经节后主干）、三叉神经脊束核或对侧三叉丘系均可引起类似症状。

　　但这种认识是理想化的，孤立的，在分析时需要尽量“还原”到立体结构。我们知道三叉神经主干是混合神经，除了运动还有感觉，三叉神经脊束核靠近延髓和下位桥脑背外侧，相邻的脊髓小脑后束较少会引起明显临床表现，而三叉丘系和脊丘系走得很近，三叉丘系受累脊丘系很难独善其身。

　　由此可见，如果病人没有右侧偏身感觉症状和左侧咀嚼乏力症状，就可高度怀疑是三叉神经脊束核的病变。再结合查体的确发现左侧面部有“洋葱皮”样感觉减退，故可在临床上确定为左侧三叉神经脊束核病变。

　　因此，在定位诊断应用“解构”学来的神经解剖学知识时，需要“还原”为立体的、有空间意义的知识，这需要自己用“海马”来整合，书本上查不到的。

　　以定性诊断为例，一个女性病人主诉一年多的四肢无力伴口干，症状学指示可能为神经肌肉病（周围神经病？肌接头病？肌肉病变？），可能有口干综合征（干燥综合征？尿崩？糖尿病？心因性烦渴？），查体见肌无力以近端为主，腱反射对称++，疲劳试验阴性，故考虑为肌肉病变。

　　肌电图提示有轻度肌源性损害伴长程运动诱发试验阳性，提示离子通道病（低钾？正常血钾？高钾？）；血电解质检查提示低血钾（摄入不足？甲亢？肾小管酸中毒？醛固酮增多？）；免疫指标查ANA1:300，Ro52（+）（干燥综合征？）；尿常规示Ph值8.4,（肾小管酸中毒？）。

　　从上述的诸多临床碎片来看，需要整合还原，首先低血钾和肌病整合，然后干燥综合征与肾小管酸中毒整合，肾小管酸中毒与低血钾整合，通过还原推理，对这个病例形成了完整的诊断推论。

　　从发现来看，其推论顺序为低钾性周麻—肾小管酸中毒—干燥综合征，从发病机制来说，顺序为干燥综合征—肾小管酸中毒—低血钾—肌无力。最终此例病人通过腮腺同位素摄取试验和唇腺活检确诊为干燥综合征。

　　由此可见，“解构”有利于我们学习基础知识，而在临床实践中，针对就诊个体，应该根据已知的基础知识还原推论疾病诊断，这需要我们不断的思考总结，“还原”和“解构”正应了子曾经曰过的：“学而不思则罔，思而不学则殆”！