儿童常见心身障碍（一）——哮喘

　　哮喘(asthma)是儿科常见的一种可逆的反应性导气管疾病。由一系列免疫、感染、生理和情绪因素等所激发，具有一定的遗传性，涉及多个易感基因的表达。

　　美国5岁以下儿童患病率达5.8%,5~14岁儿童患病率7.4%。太平洋群岛患病率高达20%~30%；最低患病率的报道来自斯堪的纳维亚半岛、瑞士、以色列和日本，小于2%。差异如此之大可能有3个原因：①不同的人种和种族存在不同的遗传易感度；②确定病例的方法学不同；③生活环境的发展变化可解释较高的患病率，但难以解释空气污染程度高的工业发展国家发生率低的现象。

　　Graham在英国怀特岛对10－11岁儿童的流行病学调查发现，哮喘儿中出现精神障碍的发生率为10.5%,Recent报告3~6岁哮喘患儿中至少35%伴有情绪障碍或行为问题。

　　哮喘可由过敏、感染、体育锻炼和冷空气引起，过敏物包括灰尘、花粉、猫狗的毛发、空气中的污染物和房内的小物件。

　　发作时，儿童难以呼吸和流出这些分泌物，肺部充满空气，胸腔变得过度膨胀。持续发作时儿童会呼吸困难、喘息、氧气吸入减少，儿童可能会逐渐推动知觉，抽搐并导致作。致死性哮喘主要因缺氧抽搐、呼吸停止、未坚持药物治疗、不懂自我护理以及家庭功能失常等所致。

　　（一）心理因素与哮喘发作

　　心理因素对哮喘的促发起重要的作用，Mrazek等（1999）报道血清IgE升高、情绪应激源和父母照料困难是有较高遗传风险儿童哮喘发作的预测指数。

　　高水平的家庭焦虑可诱发青少年哮喘，父母亲关于哮喘的观念可影响家庭成员间的交往方式（Miller,1991），以往认为哮喘儿童有特殊的性格特征（如害羞、不合群、好强、易激动等）；但Herbert认为哮喘儿童并无特殊性格，其家庭也无特定的亲子关系特征。导致高度唤醒和促使哮喘发作的心理因素则包括家庭学校或同伴团体的应激压力。如高焦虑的父母过分关心和沟通模式，亲子间存在三角关系，即父母一方常暗地里要求孩子站在自己一方；混乱的家庭教养环境，即父母对儿童日常行为或哮喘发作时如何服药行为无明确规范。这些压力直接威胁到个人的安全，引起患者的愤怒，疾病发作出现的呼吸困难令儿童和父母感到极度痛苦，而令人痛苦的症状和哮喘可以致命的事实，更让家庭焦虑，而这又会加剧或维持哮喘症状。若父母将哮喘视为儿童软弱或寻求他人注意的表现，父母不加理睬的反应也可加剧或维持症状。总之，心理因素直接或间接促使疾病的发作。

　　1、直接作用任何引起情绪反应的事件可诱发易感儿童的发作，常见促发因素包括与父母分离、即将面临的考试、受到挫折以及因过生日而激动等。其发病机制可能是情绪因素引起自主神经系统功能紊乱，如神经兴奋导致呼吸道阻塞；剧烈的情绪反应如哭泣、咳嗽引起呼吸道阻塞；或下丘脑－垂体－中脑通路使肾上腺皮质激素分泌减少并影响免疫系统功能，导致哮喘中介物质释放。

　　2、间接因素哮喘急性发作令人害怕，父母常常处于紧张中，惟恐再次发作，因而对儿童往往采取过分关注、过度保护。这种紧张焦虑的情绪反馈给儿童，造成更频繁的发作。

　　Parcell曾做过一个实验，把患儿留在家中让父母离家2周，委托他人照顾患儿，结果患儿发作明显减轻；而父母回来后发作次数又增加，证明父母的焦虑和过分的关切对发作的影响。但若父母对儿童病情否认和忽视，对患儿表现不耐烦甚至厌恶情绪，导致儿童焦虑、抑郁、自我贬低，也可使发作加剧。

　　（二）哮喘患儿的心理异常表现

　　轻度哮喘儿童控制疾病较容易，可健康的孩子看起来没有什么不同；但严重哮喘儿童有持续的功能性障碍，需要多种药品来控制症状。长期使用皮质醇，或影响视力、听力，导致库兴综合征外表（为满月脸、向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮等）、生长发育迟缓和脊柱侧弯，面临青春发育期时可能有高的适应困难风险，患情绪障碍的风险较高。

　　严重的学龄前哮喘儿童，出现病理心理的患儿超过50%（Mrazek,1998），这与不那么严重、受良好抚养的年幼哮喘儿童形成对比（Gaurhier,1978）。

　　轻度哮喘通常无病理心理的明显增多，年龄较大的严重哮喘儿童中情感性障碍常见并对生相有重要的提示（Miller,1987）。情感症状、家庭功能缺陷与严重哮喘踽踽独行高致死性发作可能独立相关；缺氧性抽搐、呼吸道阻碍史、皮质醇剂量的快速减少也与死亡预后相关（Strunk,1985）。

　　哮喘儿童的情绪障碍主要为焦虑抑郁，行为方面可表现为退缩、攻击性行为，自我意识水平常较差，看不到自己的价值，没信心。由于经常制剂要，有些儿童成绩不佳，甚至学习困难（Attent,1994）。导致哮喘儿童学习困难的因素有：口服类固本的医源性因素，对疾病的不良处置以及慢性疾病重的相关压力等。另外，哮喘可以被某些儿童用做发泄不良情绪的手段，借以获得大人的注意；避免一些她不愿面临的应激（如考试等），有的儿童甚至采取不服药的方式引起发作。Mrazek认为心理异常的危险因素依次为早年发作、哮喘控制差、多次住院、患儿自身的内在机制、父母有精神障碍或家庭不和等。

　　（三）应对措施

　　1、遵从医嘱进行常规治疗。在发作间隙应避免促发情境，进行温和的身体锻炼，通常维持剂量的药物使用需要儿童自助。

　　2、在确诊、寻找过敏源、评估易感因素、诱发因素和维持因素、保护因素的同时，应以家庭为基础，进行心理教育、自我应对技能训练如放松法，提高儿童坚持性的奖赏法。

　　3、注意了解其家庭及患儿对哮喘发作的态度，父母的忧虑程度与疾病的严重程度是否相称，避免过度关心或忽视。儿童有心理异常时，应了解其家庭关系、父母的精神状况及学校情况等，鼓励儿童参与适当体育锻炼，尽量不缺课。对于有意采用不服药或接触致敏源的方式自行诱发发作的患——可采取操作性行为疗法，对于因父母过分关注或忽视导致发作者，呆采取家庭治疗。有研究者通过发送家庭关系的方式改善了肺功能；伴有焦虑的患儿可采用放松疗法；对于儿童攻击行为、自我损毁倾向，可以采取个别心理治疗。

　　4、可以帮助儿童在厨房里贴告示列出“要做”和不“不能做”的事，前者是包括“每天服用××药物×粒×次”、“记住带呼吸器”、“胸闷时告诉父母”等；后者包括“不要抚摸猫或狗”、“不要进入满是灰尘的地方”、“不要在草地上躺下”等。给予相应的奖励图表和一个笑脸奖励，周末可以兑换奖品。

　　5、还应建立一个应急程序，说明每个人在急性哮喘发作时应承担的责任。家庭治疗时大家应反复练习预演应急过程。