心境障碍（情感性精神障碍）

　　心境障碍又称情感性精神障碍，是以明显而持久的心境高涨或低落为主的一组精神障碍，并有相应的思维和行为改变。病情重者可有精神病性症状。这类精神障碍首次发病年龄多在16—30岁之间，15岁以前和60岁以后发病者均少见。躁狂症的发病年龄一般比抑郁症早，女性比男性早。女性抑郁症患病率高，但男性抑郁症自杀率较高。有的心境障碍发病与应激性事件或处境有关，可急性或亚急性起病。躁狂症以春末夏初发病较多，而抑郁症发病多见于秋冬季。有些女病人发作与月经周期有关，或月经期病情加重。

　　本组疾病病程有反复发作性特点。急性发作者约70-85%可明显或完全缓解。其病程长短不一，抑郁症一般病程较长，躁狂症病程较短。无论是躁狂症或是抑郁症一次发作称为一个时相，时相持续时间平均6-12个月，多数少于6个月。一般第一次时相无论单相或双相都较短。一个发作周期则指从一个时相和无症状间歇期至另一个时相的时程。时相和周期的长短与疾病严重程度、发病年龄、发作次数等因素有关。心境障碍一般预后较好，不留人格缺陷，但部分可有残留症状或转为慢性。

　　您需要了解的知识

　　1.心理社会因素：创伤性生活事件与心境障碍发病关系密切。有人报导最近6个月内有重大生活事件者，抑郁发作的危险率可增加6倍，自杀危险率增加7倍。生活事件的严重程度与发病时间有关，遇有意外灾害、至亲亡故、较大经济损失等重大负性生活事件者，1年内抑郁发作危险性比正常人群高。慢性心理社会刺激如失业、慢性疾病等也会导致抑郁发作。西方国家的调查，低阶层比高阶层重性抑郁症患病率约高2倍，而双相情感障碍以高阶层为多。并非所有遭受重大事件者都得病，而且也不是都发生心境障碍，故情感性疾病的发生还需从遗传、生理、生化等生物因素的综合作用来全面考虑。

　　2.遗传因素：心境障碍与遗传因素有关，但遗传方式目前尚不肯定。也有人认为其发病是遗传易感性和环境因素共同作用的结果。曾有多位学者对病人家系调查，结果表明病人亲属患病率比一般人群高10—30倍，血缘关系越近，患病率越高。单卵双生比双卵双生的患病率高。

　　3.神经生化、生理和和脑影像学研究：心境障碍是一种综合征，在病人身上发现的生化、生理的改变，因果关系极为复杂。它们可能仅仅是一种状态的标志或素质标志，是否具有病因学意义尚无定论。研究表明抑郁症时5-HT能系统功能不足，有的抑郁症病人NE能系统功能下降。

　　心境障碍的主要表现

　　一、躁狂发作

　　主要有三个临床特征，即情感高涨或易激惹、思维奔逸和精神运动性兴奋，故又称“三高症状”。

　　1.情感高涨且易激惹，常表现轻松、乐观、洋洋自得、兴高采烈。情感反应生动鲜明，与内心体验和周围环境协调一致，具有一定的感染力。有的病人易激惹，为些许小事会大怒甚至冲动毁物。个别也可出现短暂的情感抑郁或焦虑；

　　2.思维奔逸，联想加速，感到自己的说话跟不上思维速度。口若悬河、高谈阔论，可出现音联或意联，如“敲木鱼，哚、哚、哚，多发财、财气冲天、才华出众....”。注意力不集中，常随境转移。表现自负，言谈多是对自己评价过高，感到自己聪明异常、能力无比、自我感觉良好。可有夸大、关系或被害观念，甚至妄想；

　　3.病人活动增多，忙碌不停，爱管闲事，好抱不平，爱热闹，兴趣广泛但无定性。喜逗乐，主动与人交往，乐于助人但往往有始无终。行为轻率不顾后果，如有时狂购乱买，处事欠深思熟虑，行为具有冒险性；

　　4.由于活动增多，可明显影响睡眠。体力消耗过多，饮食可明显增加，有的病人饮食无节，暴食或贪食。有时因无法正常饮水、进食和睡眠而消瘦明显，甚至可衰竭而死亡。躁狂症病人仪表常浓装艳抹，尤喜色彩鲜明的服饰、性欲增强，自知力多丧失。

　　二、抑郁发作

　　主要有三点，即情感低落、思维缓慢和语言动作减少和迟缓。抑郁症起病缓慢，往往先有失眠、乏力、食欲不振、工作效率低和内感性不适，呈典型的精神运动性抑制。

　　1.情感低落、沮丧忧虑。常表现愁眉不展、忧心忡忡。对前途悲观失望，生活索然无味，甚至有强烈的自杀欲望。病人有时可表现心烦意乱、焦虑不安，惶惶不可终日，或紧张激越。自感疲乏无力、精力不足、不思饮食。有的病人情感低落有昼重夜轻的特点；

　　2.思维明显缓慢，对问话反应迟钝，注意集中困难，记忆力减退，自感脑子迟钝，联想困难。语言少、声音低。随着症状加重，病人的自责、内疚观念加重，可成为妄想，常见为自责自罪妄想，也可有贫穷妄想、疑病妄想；

　　3.病人活动减少，多终日独坐一处不与他人交往。逐渐发展到不去工作、疏远亲友、回避社交。对过去的爱好和生活乐趣一概丧失。严重者出现自杀行为以求解脱，其自杀死亡率可达15-25%。病人往往疏于操持家务，重者连吃、喝、个人卫生都不顾。走路行动缓慢，严重时不语、不食、不动，可成为抑郁性木僵。睡眠障碍明显，主要表现为早醒；

　　4.病人可出现躯体症状，如口干、恶心、呕吐、便秘、消化不良，胃肠功能减弱、心悸、胸闷、憋气、出汗等。约70%的病人食欲减退。多数病人体重下降。男性病人可出现阳萎，女病人有性感缺失和闭经。

　　您需要了解的治疗原则

　　一、心境障碍治疗原则

　　1.目前还无法根治心境障碍，但治疗能减轻或缓解病症，并减少其它疾病的患病率及死亡率。治疗目标是降低发病的频率、严重性、及心理社会性不良后果，并增强发作间歇期的心理社会功能；

　　2.应加强对心境障碍的心理社会影响的了解和调整。识别疾病的促发或延续因素，提倡早期发现，早期治疗。必须全面了解病人的需要、内在心理冲突、心理防御机制、应对方式及能力等，并应了解生物、心理、社会等各方面的影响因素。应用恰当的药物、心理治疗、心理社会康复。需要指出，心理治疗和社会干预应贯穿整个治疗过程，目的在于减少应激性生活事件，使病人消除不必要的顾虑，恐惧及悲观情绪，主动配合治疗；

　　3.确定药物及其他治疗，并制定全面的综合性治疗计划，既要考虑横截面（如目前临床状态）问题，也要考虑纵向性（如疾病发展情况，治疗方法及效果）问题，并根据病情不断调整综合性的治疗护理；

　　4.在整个药物治疗过程中，要始终注意贯彻治疗的“个别化”原则。治疗应努力取得病人及其家属的配合，增强执行治疗计划的依从性；

　　5.应建立和维持一种治疗性的协作关系，精神科医生除直接治疗病人外，还常作为合作伙伴或指导者，以团队工作方式与其它人员共同根据病人的需要，提供包括精神科、全科医疗、康复及社会的系列性服务，以最大程度地改善社会功能和提高生活质量；

　　6.以适合病人的方式提供健康教育，并应贯穿整个治疗过程。

　　二、心境障碍的药物治疗概要

　　药物用于前驱期的早期治疗，急性发病的治疗，先兆发作的预防，以及改善发作间歇期的症状。抗躁狂药（如锂盐）是躁狂病人的主要治疗药。抗抑郁药（包括经典抗抑郁药如阿米替林、氯丙咪嗪、丙咪嗪、麦普替林等，新型抗抑郁药种类较多，如选择性5-羟色胺再摄取阻滞剂的氟西汀、帕罗西汀、氟伏草胺、舍曲林、西酞普兰；选择性去甲肾上腺素再摄取阻滞剂的瑞波西汀；选择性去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取阻滞剂的瑞美隆；单胺氧化酶抑制剂的吗氯贝胺等）都是抑郁症的治疗药物。此外，抗焦虑药、抗精神病药，和其它药物也可用于若干亚型病人。药物的近期效果一般指治疗6周到12周的疗效。长期效果指治疗多年过程中，复发恶化率或再住院率。同时应注意不良反应及治疗中的其它问题，包括实验室或其它监测措施的评估等。

　　三、心境障碍各期治疗原则

　　一）前驱期：一旦明确了心境障碍的前驱症状，应立即治疗。

　　二）急性期：

　　1.尽力减轻和缓解急性症状，重建和恢复病人的社会功能；

　　2.抗躁狂药或抗抑郁药应尽早使用，注意监测药物治疗不良反应，如用锂盐者应检测血锂浓度。如存在不依从情况，可用肌肉或静脉点滴给药；

　　3.其它药在一种抗躁狂药或抗抑郁药疗效不佳时可并用，如抗精神病药、卡马西平、丙戊酸盐、苯二氮卓类；

　　4.药物治疗无效或有禁忌证时，电痉挛治疗(ECT)可作为后备手段；

　　5.心理治疗和社会干预的目标是减少应激性生活事件；

　　6.以适合病人的方式提供健康教育。

　　三）恢复期：

　　1.减少对病人的应激，改善症状，降低复发可能性和增强病人适应社区生活的能力。如一种抗躁狂药或抗抑郁药已使病情缓解，应续用同量6个月，再考虑减量维持治疗；

　　2.心理治疗起支持作用；

　　3.应注意过度逼迫病人完成高水平职业工作或实施社会功能，可增加复发风险。

　　四）康复期：

　　1.保证病人维持和改善功能水平及生活质量，使前驱期症状得到有效治疗，继续监测治疗不良反应；

　　2.一旦出现早期症状，应及时干预；

　　3.心理治疗；

　　4.抗躁狂药或抗抑郁药：长期的药物治疗计划应针对不良反应与复发风险二者权衡。初发病人经过1年维持治疗，可试验性停药。多次反复发作者，维持治疗至少5年甚至终身。

　　您需要了解的护理

　　[应注意的护理诊断]

　　1.有自伤的危险

　　2.有冲动的危险

　　3.有外走的危险

　　4.营养不足

　　5.失眠

　　6.焦虑

　　7.幻觉妄想

　　8.不合作

　　9.自知力不全或缺乏

　　10.日常生活功能或社会功能障碍

　　11.应对功能障碍

　　[应注意的护理目标]

　　1.不发生因行为不当造成的躯体或物品损害；

　　2.学会控制和疏泄自己的高亢或焦虑心境；

　　3.饮食和睡眠改善，穿着修饰得当，能自理个人卫生及衣食起居；

　　4.能描述躁狂发作的有关因素，认识和分析自己鲁莽、激越行为是病态；能恰当表达自己的需要及欲望，人际关系和行为方式改善。

　　[应注意的护理措施]

　　一、安全和生活护理：

　　1.提供安静的居室环境。教会病人应对失眠和早醒的方法2—3种；

　　2.服务态度良好，有利于建立良好的护患关系，稳定病人情绪，保证休息；

　　3.引导鼓励病人按时料理个人卫生及参与收拾个人居室卫生。对病人异常的打扮和修饰给予婉转的指正，教会更好的体现个人修养和身份；

　　4.让病人单独进食，减少周围事物的干扰，加强监护，防其暴饮暴食。按时督促和协助病人进食足够的食物和水分，如果病人处于极度兴奋激越状态，可在数人协助下耐心喂饭。选择适当的时机给病人讲解其饮食无节的原因和危害，引导病人自行控制过度活动，能自行正常进食饮水；

　　5.引导病人参与他喜爱的活动，如简单的小手工操作、收拾居室卫生等，并配合恰当的肯定和鼓励，既增强病人的自尊，又使病人过盛的精力得以自然疏泄。

　　二、特殊护理：

　　1)躁狂行为的防范：

　　(1)提供安全、宽敞良好的居室环境，认真做好安全管理；

　　(2)分析病人的合理与不合理要求，适当满足合理要求。注意对病人的品德和安全教育；

　　(3)不采取强制性语言和措施，对其过激言行不辩论，但不轻易迁就，应因势利导，鼓励病人按可控制和可接受的方式表达与宣泄激动和愤怒，对其打抱不平行为必须婉言谢绝。因日常沟通、治疗护理，需要与病人发生躯体接触时应谨慎，必要时应有他人陪同；

　　(4)做好日常生活护理，减少外界刺激，鼓励参加限制少、容易完成、喜欢并可以自控的活动；

　　(5)对有严重躁狂发作的病人应及时住院治疗；

　　(6)在急性期直系家属或医护人员有权查阅病人书信，目的在于防止病人在自控能力下降期间，造成权益损失，甚至法律纠纷；

　　(7)遵医嘱给各种对症药物，注意观察药物治疗作用与副反应；

　　2)一旦发生冲动，应实施有效医疗护理措施，尽快终止和预防再度发生冲动行为。当难以制止冲动时，可隔离或保护约束病人，并及时报告医生采取进一步措施；

　　3)在冲动后，做好冲动后心理护理，制订切实可行有针对性的防范措施。在病人安静合作解除隔离或约束时，依然要解释进行隔离或约束的必要性。对于受冲动损害的病人应立即妥善处理。

　　三、心理护理和健康教育：选择适当时机让病人认识自己的情感失控是病态，从主观上能够主动调整情感和行为。随着病情的好转，教会病人克服性格弱点，正确对待疾病和面对未来，掌握坚持长期治疗防止复发的重要性及具体措施。

　　第二、抑郁发作的护理程序

　　[主要护理诊断]

　　1.有自杀自伤的危险

　　2.营养不足

　　3.睡眠障碍

　　4.焦虑

　　5.绝望

　　6.幻觉妄想

　　7.自知力不全或缺乏

　　8.不合作

　　9.日常生活功能或社会功能障碍

　　10.应对功能障碍

　　[护理目标]

　　1.住院期间不伤害自己；

　　2.恢复生活自理；

　　3.恰当表达个人需要，恢复正常的人际关系和行为方式改善；

　　4.对疾病有所认识，并有适宜的应对方法。

　　[应注意的护理措施]

　　一、安全和生活护理：

　　1)提供安静舒适的居室环境。将有自伤自杀危险的病人安置于重点房间，其活动范围不离开护士视线。严格交接班，认真执行危险物品管理制度和服药检查制度；

　　2)严密观察病情，加强沟通，及早发现自杀先兆，适时帮助其分析认识精神症状，帮助和鼓励其树立正向性人生观。因抑郁发作有昼重夜轻的特点，尤其要对早醒的病人严密监护防其自杀；

　　3)保证病人定时足量进食和饮水。如有罪恶妄想，可将饭菜泡在一起让其认为是剩饭为避免浪费而吃掉。因抑郁症病人思维和动作均缓慢，必要时需专人耐心劝导并协助喂饭，确实拒食者可酌情鼻饲流质；

　　4)教会病人应对失眠和早醒的方法，培养自行按时睡眠的习惯。必要时给予催眠药，详细记录睡眠时数及用药情况；

　　5)了解病人兴趣爱好，鼓励参与易完成、有趣味的活动，教会病人放松技术。引导病人关注周围及外界的事情，帮助病人与病友交往。酌情参与居室的活动，如集体谈心、现身说法交谈病情等，表扬每一进步，减少日间卧床时间。

　　二、心理护理

　　1)用良好的服务态度建立良好的护患关系，与病人讨论并接纳其抑郁体验，创造理解和同情性的气氛，鼓励病人诉说自己感受的痛苦和想法。病情严重者应及时住院治疗；

　　2)鼓励病人表达他的思想、情感，专心倾听、允许哭泣，并注意尊重病人的隐私权；

　　2)针对相关因素加强心理疏导，每天不少于2次，每次不少于10分钟。如教会病人应对、疏解自杀危机的方法；

　　3)抑郁可传播，应限制与其他抑郁病人接触，并防止将医护人员的抑郁传给病人；

　　4)对躯体化症状，要排除器质性病变。注意倾听，但避免对每一主诉都提供照顾；症状消失时要及时鼓励。

　　三、特殊护理

　　1)有时抑郁病人可出现自杀自伤、不合作、冲动行为等，必须适当限制，加强巡视，掌握其发生规律。并预见到可能发生的后果。对有明显危险的病人应严加防范，其活动应控制在看护人员视线范围内，并认真交接。对医嘱严防的病人必要时设专人护理，禁止单独活动与外出，禁止在危险场所逗留；

　　2)一旦发生自杀自伤或受伤等意外，应立即隔离病人，与医生合作实施有效抢救措施。对自杀自伤后的病人，要做好自杀自伤后心理护理，了解其心理变化，以便进一步制订针对性防范措施。

　　3)鼓励有幻觉、妄想的病人说出异常的感知和思想，及所致恶劣情绪的感受，并讨论应对方式。倾听时应对每一诉说作适当限制，支持其合理的应对机制，不宜对病人采取的防卫行为进行辩论和教育。对幻觉妄想病人，仅在适当时机，才对其病态体验提出合理解释，并注意其反应。避免在病人看不到却听得到的地方说话、发笑、或说悄悄话；

　　4)遵医嘱给抗抑郁药和抗精神病药，注意观察药物治疗作用与不良反应。

　　4.健康教育：

　　1)应适时运用良好的治疗性护患关系与沟通技巧帮助病人确认自己非正常的思想、情感和行为表现。减少病人或家属因模糊观念而焦虑、抑郁，鼓励家属配合治疗护理。争取病友、家庭和社会支持；

　　2)随着病情的好转，教育病人克服性格弱点，正确对待疾病，以正确面对未来。