碘131与甲状腺疾病的三个释疑

碘131是治疗甲状腺疾病如分化型甲状腺癌（DTC）和甲亢的重要手段，但很多临床医生仍然有许多疑惑，如碘131治疗到底有没有限制，是否可以一直做下去？如何评估碘131治疗的有效性？桥本甲状腺炎有没有碘131治疗的指征？

一个小女孩16岁发现有甲状腺癌，做了手术又做了大剂量的碘131治疗，之后发现有肺转移，就陆陆续续给她做了16次碘131治疗，对于这种病人碘131治疗有没有限制？大剂量碘131治疗对病人有没有潜在的影响？

甲状腺癌肺转移的病人做16次碘治疗很可能是不恰当的。按照通常情况，应该是太多了。如果单从碘治疗后的碘131全身扫描图像来讲，可能负责碘治疗的医生看到肺病灶摄碘了就认定肺转移灶可以治疗，就一直给她做治疗，到不再摄碘为止。但是，我不清楚负责碘治疗的医生有没有给她做甲状腺球蛋白（Tg）监测以及碘治疗前后肺部CT的动态评估？要特别注意：单纯根据扫描图像看是否吸碘是不可靠的，要看CT的变化病灶是不是在缩小，Tg是不是在减少。如果病灶没有缩小，Tg也没有下降，治疗是无效的，我们叫碘抵抗，也就是说“尽管病灶明显摄取放射性碘，但碘摄取了也不起治疗作用”。通常放射性碘治疗超过5次，效果就不太好。而且累计过量的治疗可能出现严重的毒副反应。过量放射性碘治疗分化型甲状腺癌肺转移，除可能出现肺纤维化之外，病人将来会产生再生障碍性贫血，性腺功能受影响，消化系统受影响等。另外，经过这种长期反复治疗的女性患者，始终会有压力，生活质量变差。

实际上我所经治的许多肺转移病人，适度碘治疗后主要依靠优甲乐替代及抑制治疗。即使在碘治疗后仍然存在明显的肺转移灶，绝大多数患者在优甲乐抑制治疗一段时间后，病情可以得到控制或明显缓解（尤其Tg会逐渐下降）。像这类病人，只要血的指标Tg不高，肺病灶不多，就可以认为她病情稳定，风险低。病人得到医生积极的信息，生活也会乐观一些，依从性也会增强，对优甲乐替代及抑制治疗重要性的自我理解和认识也比较强。

有一位病人，得了桥本甲状腺炎脖子肿大，但是她又不考虑做手术，因为害怕手术留疤痕。考虑到病人想要美观，就给她做了一次碘131治疗，这样做有没有依据？

根据目前的情况，如果确定是桥本甲状腺炎，不是Graves甲亢，要看患者的吸碘率。吸碘率有鉴别诊断价值。如果明确是桥本，吸碘率不高，碘治疗效果不好。因为吸收碘少，所用的剂量又很大，碘治疗以后，甲状腺可能会小一点。我们以前也治疗过，效果不明显，反而很快诱发甲减。根据目前相关指南，桥本甲状腺炎是不能做碘治疗的。除非病人是Graves合并桥本，那么碘治疗是没有问题的。但是单纯的桥本，不推荐碘治疗。

在碘131治疗前需不需要停药（赛治、PTU）?

通常的做法都是建议要停，相关的指南也是这样建议的。一般来说，碘131治疗前要停赛治3天。根据我自己的个案经验，特殊案例（例如合并严重心脏病的患者）可以不停，因为这类病人，一旦停药，甲状腺血液指数会反弹得很高，反而短期内加重病人的症状和并发症的危险性。但是，需要特殊处理的个案，要跟病人（和家属）讲清楚，要他们签字认可。