甲状腺微小乳头状癌：腺叶切除OR甲状腺全切？

　　甲状腺微小乳头状癌：腺叶切除OR甲状腺全切？

　　甲状腺微小乳头状癌（PTMC）预后较好，最新的美国甲状腺协会（ATA）指南指出，对于不伴甲状腺外侵犯（ETE）、cN0的甲状腺微小癌（<1cm）患者，应首选腺叶切除术，除非存在明确的切除对侧腺叶的指证。

　　最近一项回顾性研究表明，甲状腺全切术（TT）相比腺叶切除术显著降低PTMC患者局部复发的风险，但两组患者的基线临床病理特征如年龄、性别构成、原发肿瘤大小等存在显著差异，其结论可能存在偏倚。

　　对此，韩国蔚山大学医学院内科的WonBaeKim教授团队开展了一项回顾性队列研究，在年龄、性别、原发肿瘤大小、ETE、颈淋巴结（LN）转移等基线临床病理特征相似的前提下，对比腺叶切除或TT治疗PTMC的疗效和并发症发生率，相关结果发表于2017年4月的EurJEndocrinol杂志。

　　研究设计

　　研究团队筛选了1998年至2007年在韩国首尔Asan医疗中心接受初次甲状腺手术和常规预防性中央区淋巴结清扫术的2031例PTMC患者。所有患者术前都常规进行颈部超声检查（US），若对侧叶存在不确定或可疑的结节，则在甲状腺手术前在US指导下通过细针穿刺细胞学（FNAC）评估结节。

　　手术范围取决于患者偏好和医生的决定。对接受过腺叶切除术的患者进行常规预防性同侧中央区LN清扫，对TT患者进行预防性同侧或双侧中央区LN清扫。在手术前确诊转移性颈LNs或手术时检测到可疑转移性LNs时进行治疗性颈淋巴清扫术。

　　对于接受过TT的一些PTMC患者进行后续放射性碘（RAI）消融治疗。初次治疗后，接受TT的患者需服用左旋甲状腺素进行TSH抑制。基于影像研究将局部区域复发定义为病理学或细胞学证实的病变。无复发生存期（RFS）定义为初始手术与结构性持续/复发性疾病的检测之间的时间间隔。

　　在进行数据分析时，使用Cox风险回归模型分析各风险因素与PTMC术后复发率的关系，对比不同手术范围（腺叶切除、TT）下肿瘤复发的相对风险（HR）；使用Kaplan-Meier法绘制RFS曲线并进行组间对比。

　　研究结果

　　基线特征对比，腺叶切除组患者的中位年龄明显小于TT组，性别组成两组间无显著差异；腺叶切除组的原发肿瘤大小明显小于TT组（P<0.001）；TT组的ETE和多灶性比例明显高于腺叶切除组；合并颈LNs转移的患者比例在两组患者间无统计学差异。

　　在单变量分析中，术后复发率与手术范围、原发肿瘤大小和ETE无显著相关性，老年患者的复发率低于年轻患者（P<0.001），女性患者复发率低于男性（P=0.001），肿瘤多灶性（P=0.02）和颈LNs转移（P<0.001）与PTMC术后复发率升高相关。在多变量分析中，TT与PTMC复发风险无关，而年龄较轻、男性、多灶性和颈LNs转移是PTMC复发的独立危险因素。

　　PTMC复发风险因素的Cox回归分析（多变量分析1、2分别校正了不同因素）

　　研究者随后对两组病例进行了逐一匹配，以校正除手术范围以外的其他风险因素。最终腺叶切除组和TT组各有688例患者，在8.5年的中位随访期后，TT组患者的复发率明显低于腺叶切除组（P=0.01）。

　　TT组的复发率显著更低（HR0.41）

　　另外，腺叶切除组共有26例患者出现复发，且大多数发生在对侧叶，仅有4例患者出现颈外侧LNs复发，初次甲状腺手术至发现肿瘤复发的中位时间为4.4年。而在TT组中，共有11例患者在初治后复发，1例患者在初次手术部位原位复发，其余10例患者发生了颈外侧LNs复发。所有上述复发患者在再次接受甲状腺切除和/或治疗性颈部淋巴结清扫术后，在中位随访5.7年后仍处于无病生存状态。

　　两组PTMC患者的复发类型

　　在生存曲线中可以看到，相比接受腺叶切除的患者，接受TT的患者RFS有显著改善;但在排除初次接受腺叶切除术后对侧叶复发、并再次接受甲状腺全切术而获得无病生存的病例后，RFS在两种手术组间没有显著的差异（下图B）。

　　两组患者的RFS曲线

　　作者观点

　　作者认为，绝大多数PTMC患者临床预后良好，若术前评估未发现双侧腺叶累犯或ETE的明确证据时，腺叶切除可以作为合适的手术方式。在排除初次腺叶切除后对侧叶复发并再次接受甲状腺全切术而获得无病生存的病例后，两种术式的RFS无显著差异。

　　此外，在接受腺叶切除后复发的患者中，大多数复发在对侧腺叶，因而术前和术后的影像学检查对于接受腺叶切除术的PTMC患者来说至关重要。

　　编译自：KwonH,JeonMJ,KimWG,etal.Acomparisonoflobectomyandtotalthyroidectomyforpatientswithpapillarythy

roidmicrocarcinoma:aretrospectiveindividualriskfactormatchedcohortstudy[J].EurJEndocrinol.2017,176(4):371-378.