甲状旁腺，简约而不简单

　　甲状旁腺，简约而不简单

　　甲状旁腺显像图像比较简单，但解读起来可能不那么容易。本期我们就来看两个甲状旁腺+甲状腺联合显像的病例。

　　第43期病例

　　病例1

　　63岁女性，临床表现为高钙低磷血症，PTH428pg/ml(12-68)，甲状腺超声提示甲状腺左叶上极背侧（3.9*3.1cm）、左叶下极下方(3.1*1.4cm)、右叶中部背侧（1.8*0.8cm）结节，甲状旁腺来源待除外。

　　甲状旁腺显像（上排：20min，下排2h）

　　甲状腺显像（前位、左前斜、右前斜）

　　病例2

　　35岁女性，主诉甲状腺结节10年，发作性头痛5年。PTH148pg/ml(12-68)，血钙、血磷、血游离钙均正常，25羟维生素D水平降低。

　　甲状旁腺显像（上排：20min，下排2h）

　　甲状腺显像（前位、左前斜、右前斜）

　　生长抑素受体显像（4h，前位、后位）

　　这两个病例，有何相似之处？有何不同？诊断如何考虑？有什么需要鉴别？

　　甲状旁腺显像，大家都很熟悉。甲状旁腺显像的方法其实有好几种，有MIBI双时相显像，也有MIBI和甲状腺显像的双核素减影法。笔者所在单位常规采用的是MIBI双时相显像的方法，其原理是利用MIBI在甲状腺组织和功能亢进的甲状旁腺组织中洗脱速度不一致的特点（在功能亢进的甲状旁腺中洗脱速度相对较慢），在延迟显像（2h）时，功能亢进的甲状旁腺组织能在已经消退的甲状腺背景中凸显出来。因此，典型的功能亢进甲状旁腺组织在甲状旁腺显像上应表现为：位于甲状旁腺区的放射性摄取增高灶，早期即可显影，延迟期相对于甲状腺本底更明显。

　　但是往往我们会看到一些不典型的图像，其中最重要的不典型方式表现在洗脱速度不典型：有少部分功能亢进的甲状旁腺组织会表现为快速洗脱型，早期显像时表现为放射性摄取增高灶，但延迟显像时由于洗脱速度较快，图像上已不明显（不能从甲状腺本底中凸显出来）。这种情况下，我们是很难根据MIBI双时相显像判断摄取增高灶是否来源于甲状旁腺组织。在第11期病例中我们讨论过甲状腺旁腺显像假阴性的原因，戳“哺乳相关骨质疏松”可查看。

　　另外一种不典型方式是部位不典型，我们知道正常人有4个甲状旁腺，分别位于甲状腺的上下两极。这两对甲状旁腺的胚胎发育来源并不一致，导致他们可以异位于不同的部位。

　　在甲状旁腺显像中，如果病灶位置位于甲状腺平面轮廓以外，那么诊断病灶来源于甲状旁腺还是比较有把握的；但若病灶位于甲状腺内，相对来说诊断就没那么明确了，这时甲状腺显像的作用就会表现出来。我们知道双核素减影法的原理是用甲状旁腺显像所获得的“甲状旁腺+甲状腺”图像减去甲状腺显像所获得的“甲状腺”图像=“甲状旁腺”图像。国外文献中多使用123I来做甲状腺显像（优点是更特异，甲状腺浓聚程度更高，颈部软组织本底更淡），并使用软件进行减影，而国内多使用99mTcO4来做甲状腺显像（图像质量相对123I会差一些，但是便宜啊！），并采用“人工肉眼”进行减影。虽然“肉眼”减影会糙很多，但是这两种方法从显像原理上来说一样的。

　　回到本期病例中来。

　　病例1

　　第一个病例，我们先从常规角度切入。甲状旁腺显像中，早期显像可以看到左叶上极上方、下极下方、右叶中部偏外侧3个放射性摄取增高灶，其中左叶下极的摄取增高灶最明显，另外2个略难发现。

　　延迟显像时，甲状腺本底基本消退，但是上述3个放射性增高区依然存在，其中左叶两个病灶都位于甲状腺平面轮廓外，延迟显像摄取也是增高的，符合典型的功能亢进甲状旁腺组织表现，诊断比较明确。但是右叶病灶位于甲状腺轮廓内，虽然洗脱不明显，但由于它本身摄取就不太高，并且2h显像与残留的甲状腺本底摄取较相近，尚没有十足把握诊断它是甲状旁腺来源。

　　结合甲状腺显像来看，左叶两个病灶在甲状腺显像中均未见显示（可以比较一下MIBI显像和甲状腺显像中左叶甲状腺的轮廓），而右叶病灶所对应的位置表现为“冷”区。

　　按照减影的原理，右叶病灶可能为甲状旁腺来源，之所以在甲状腺显像上表现为“冷”区，可能是甲状旁腺组织挤压正常甲状腺组织，使得局部甲状腺组织变薄引起的。我们还可以想一想，右叶结节还有别的可能吗？

　　我们再结合临床，典型的原发性甲状旁腺功能亢进表现，高钙低磷血症，PTH明显增高，MIBI显像中的3个病灶位置与B超也吻合。因此，我们考虑3个病灶可能都来源于甲状旁腺。在原发性甲旁亢中，大部分患者为单一病灶，两个或更多个病灶相对较少，碰到这种情况时我们要多留两个心眼，一个是MEN，另一个是继发或者三发性甲旁亢，这两种疾病常常表现为多个功能亢进的甲状旁腺组织。如何进一步除外，就需要结合患者其他方面的检查，比如MEN要除外其他常见受累器官是否有病变，包括胰腺、垂体、肾上腺、甲状腺等，而继发或三发性甲旁亢最常见的原因是肾功能障碍，我们还需要结合肾功能进一步判断。

　　病例2

　　第二个病例，甲状旁腺显像可以看到早期显像左叶中部放射性摄取增高灶，但到延迟显像消退明显，可以考虑快速洗脱型甲状旁腺腺瘤吗？

　　来看看甲状腺显像。甲状腺显像示双叶中部“冷”结节。跟第一例的右叶中部的“甲状腺显像冷结节+甲状旁腺显像阳性”是不是有点相似，但又有点不同？

　　如果考虑甲状旁腺来源的话，甲状腺显像上的左叶冷区就只能用“甲状腺组织受压变薄”来解释，但这个冷区是不是有点太大了？而且右叶的结节怎么解释呢？如果右叶也是甲状旁腺腺瘤，那为什么在甲状旁腺显像的早期相没有见到放射性摄取明显增高？是因为肿瘤体积太小吗（甲旁显像最常见的假阴性原因）？但是在甲状腺显像看这个病灶可不小哦。这么看这么考虑好像不太对。

　　再看看生长抑素受体显像。患者双叶甲状腺都可以看到放射性摄取增高区，左叶为著，怎么解释？看看图像上还有什么其他异常？双侧肾上腺区放射性摄取异常增高，最常见于嗜铬细胞瘤（部位上还需要鉴别胰腺的神经内分泌肿瘤，如胰头、胰尾病灶也可以为类似部位并且后位更清晰）。实际上这个患者在几年前在外院曾做过嗜铬细胞瘤的手术，本次很可能是复发。

　　甲状腺和肾上腺同时发生了问题，临床还有PTH明显增高，是不是想到点什么？对，MEN2！常见表现为嗜铬细胞瘤、甲状旁腺腺瘤、甲状腺髓样癌。在生长抑素受体显像中，甲状腺髓样癌通常为阳性；而在甲状旁腺腺瘤的研究就比较少，有不少研究都表明甲状旁腺腺瘤细胞并不表达生长抑素受体[1,2]，不过也有个例报道甲状旁腺腺瘤在奥曲肽显像中可以是阳性[3-5]。不管怎么说，甲状旁腺腺瘤在奥曲肽显像中的阳性率可能比甲状腺髓样癌低的多。

　　所以，这个患者甲状腺髓样癌的可能性更大，而髓样癌在甲状腺显像上表现为冷结节，在甲状旁腺显像上可以表现为热结节（MIBI又是亲肿瘤显像剂），和这个病例的图像完全一致。我们也查阅了病历，这个患者血清降钙素和CEA水平都是非常高的，支持甲状腺髓样癌的诊断，而且颈部超声还另外发现颈部多发淋巴结转移。

　　那怎么解释患者的高PTH呢？这个患者到底有没有原发性甲旁亢呢？虽然患者PTH明显升高，但血钙磷正常并不符合原发性甲旁亢的典型表现。临床上的确存在血清钙以及游离钙正常的原发性甲旁亢，但是，PTH升高而血清钙正常最常见的解释仍然是血钙增高的原发性甲旁亢伴发维生素D缺乏[6]，或者是维生素D缺乏导致的继发性甲旁亢。这个患者的25羟维生素D水平是降低的，在补充维生素D和钙后复查PTH降至正常，临床考虑为维生素D缺乏所致PTH升高。

　　通过这两个病例，我们对甲状旁腺+甲状腺联合显像的图像判读应有更深入的理解。对于位于甲状腺外的典型甲状旁腺阳性病灶，我们可以比较有把握的诊断病灶来源于甲状旁腺，但位于甲状腺轮廓内的甲状旁腺阳性病灶，我们得多留个心眼：位于相同部位的恶性病变均可以为此表现，包括甲状腺癌（比如髓样癌、乳头状癌）、恶性肿瘤的颈部淋巴结转移等。这之间可能难以区分，但也有一些可以提示的征象：来源于甲状腺的恶性病变，其甲状腺显像冷区一般与肿瘤大小一致，且边界较清晰；来源于甲状腺旁腺的病变，其导致甲状腺显像冷区的机会并不大，如果有，其冷区一般明显小于肿瘤大小，并且边界相对于甲状腺病变来说，没有那么清晰。

　　最后，再回过头来看第一个病例，第一个患者可不可以是右叶中部的甲状腺癌（结节外突）+左叶两个甲状旁腺腺瘤？从MIBI和甲状腺显像的图像角度分析是有可能的。最终应如何考虑，还需要临床及其它影像学检查的支持。这两个患者暂时还没有手术，待手术后，我们再来看验证一下分析的对不对！